陈学忠老师应用柴陈泽泻汤治疗眩晕案例分享

二诊：2020.10.28患者复诊，诉服药后颈项部僵硬感明显减轻，头晕程度减轻，发作时仍有行走不稳，发作次数较前无明显变化，大便次数较前减少，1-2次/天，仍溏不成形，入睡困难、多梦。舌体略胖大，浅齿印，舌色淡红，偏黯，苔白微腻，脉沉。

患者服药后症状改善，效不更方，继续予以前方，增加葛根剂量为150g，处方如下：

黄芪60g   党参30 g    炙甘草15g   升麻20g

葛根150g  蔓荆子30g   盐黄柏10g    白芍10g

炒白术30g   茯苓30g

8剂，2剂3日，每剂水煎取汁1000ml，每次200ml，一天三次。

三诊：2020.11.11患者复诊，诉二诊服药后头晕症状较前无明显变化，项强、便溏较前进一步改善，入睡困难、多梦，小便调。舌体略胖大，浅齿印，舌色淡红，偏黯，苔白微腻，脉沉。

患者用药后头晕改善不明显，调整用药思路，在升清阳的同时，注重降浊，重用化痰涤饮，方选柴陈泽泻汤。

柴胡15g   法半夏15g   党参30g  炙甘草15g

黄芩10g   大枣30g     陈皮15g  茯苓30g

泽泻30g    炒白术30g  葛根80g  天麻20g

钩藤20g    菊花10g

8剂，2剂3日，每剂水煎取汁1000ml，每次200ml，一天三次。

四诊：2020.11.25患者复诊，诉三诊服药后头晕程度明显减轻，下肢踏雪感基本消失，发作次数明显减少，项强不适感进一步减轻，大便1次/日，基本成形，入睡困难、多梦症状较前改善，小便调。舌体略胖大，浅齿印，舌色淡红，偏黯，苔白微腻，脉沉。

患者头晕症状改，效不更方，继续予以前方8剂继续调理。

五诊：2020.12.23患者复诊。患者诉四诊后，药未服完头晕、项强完全缓解，下肢踏雪感未再反复，大便1次/日，成形，停药半月，症状未反复，此次就诊欲进一步改善入睡困难、多梦症状。

讨论：该患者以头晕为主症就诊，发作时伴行走不稳，中医辨证当属“眩晕”范畴。按脏腑辨证，眩晕病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切。虚实辨证，眩晕虚证以气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚、清窍失养；实证以肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清阳。标本辨证，眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风火痰瘀为标。该例患者行走时出现头晕，停止后缓解，既往有慢性胃炎病史，平素便溏，结合舌脉，故考虑清阳不升导致头晕，初诊予以益气聪明汤益气升阳改善头晕，考虑“无痰不作眩”、“脾为生痰之源”，方中加用白术、茯苓增强健脾整治生痰之源，兼有利水，为已生之痰提供出处。患者服药后症状有所减轻，但未达患者预期疗效。为尽快改善患者临床症状，重审病机，患者确实存在清阳不升之本虚，但患者发作时存在行走不稳，结合舌体胖大，浅齿印，苔白腻，风痰上扰之标实亦不可忽略。治以升清降浊，化痰涤饮，柔肝熄风，予以柴陈泽泻汤。患者服药后临床症状明显改善。

柴陈泽泻汤系小柴胡汤、二陈汤、泽泻汤合方加天麻、钩藤、菊花而成。小柴胡汤出自《伤寒论》，功在和解少阳，复肝主疏泄，使气机运行畅达，清阳得升，浊阴可降。二陈汤出自《太平惠民合剂局方》，具燥湿化痰，理气和中，标本兼顾，燥湿理气祛已生之痰，渗湿健脾杜生痰之源。泽泻汤出自《金匮要略》，利水消饮，健脾制水，利水为痰饮提供去处，健脾杜绝水湿内生，同为标本同治之方。三方合用，少阳枢机旋转，气机运行复常，清阳升，浊阴降；中焦燥湿化痰、下焦利水消饮可使已生之痰速去，清窍可宁；健脾和中恢复中焦运化，气血化生有源，气血充沛，上濡清窍，清窍得养。同时因中焦运化正常，水精四布，切断痰湿内生之源，从根本上防治疾病反复。结合“诸病掉眩皆属于肝”、“无风不作眩”，方中又加入天麻、钩藤、菊花柔肝熄风。全方标本兼顾，重在治标，治标体现在因势利导，顺浊阴下降之趋势，重用茯苓、泽泻淡渗利水，为邪提供出处，使邪速去。邪去正安，故患者服药临床症状明显改善，同时标本兼顾，停药后症状未再反复，既往便溏症状亦改善。总结陈老诊治该例患者全过程，可窥见陈老临床诊治思维活跃，用药精准，以患者为中心，实乃吾辈学习之楷模。