张扬富，陈学忠
【摘要】：目前临床诊治下肢静脉曲张，西医治疗主要包括手术治疗及非手术治疗，中医治疗多从瘀血阻滞着手，而本文以一则案例为基础，剖析了陈学忠教授治疗下肢静脉曲张的新思路。
【关键词】：鸡鸣散 下肢静脉曲张 中医
陈学忠教授系全国及四川省名中医，享受国务院政府特殊津贴，建立全国名老中医传承工作室及四川省名中医工作室，长期从事中西医结合教学、临床、科研等工作，熟读经典，中医造诣深厚，临证时主张精准辨证、精炼用药，擅用经方、时方治疗疑难杂症。笔者有幸跟随陈学忠教授门诊学习，多次聆听教授讲授鸡鸣散的临床运用，今门诊见陈学忠教授运用鸡鸣散加味治疗下肢静脉曲张1则，疗效显著。介绍如下：
樊某，男，32岁，美发师，2020年11月25日初诊。患者主诉：左下肢静脉曲张2年，左小腿酸胀痛3月。现病史：2年前，患者发现左侧胫前浅表静脉迂曲团块，无酸胀、疼痛，无下肢水肿，就诊于当地医院，行左下肢静脉彩超提示左下肢静脉曲张，予着弹力袜压力治疗；3月前患者开始出现左小腿酸胀疼痛，有沉重感，午后加重，继续着弹力袜压力治疗后疼痛无缓解，且疼痛呈进行性加重。后经朋友推荐就诊于陈学忠教授处。症见：大便溏，小便正常，舌质淡，胖大浅齿印，苔白腻，脉缓。左下肢彩超示：左侧股总静脉反流：提示左侧股总静脉瓣功能不全，左下肢浅静脉曲张。
中医诊断：脚气病，
辨证；寒湿浸淫，津气痹阻。
西医诊断：左下肢静脉曲张。
治法：疏畅三焦，宣化湿浊。
方剂：鸡鸣散加味。
方药如下：紫苏叶10g，吴茱萸15g，桔梗15g，干姜30g，
木瓜30g， 陈皮15g， 槟榔10g，防己30g，
桂枝30g， 炙甘草15g
（4剂，两日一剂，每剂水煎900ml，每日三次，每次150ml）。
2020 年12月2日二诊，患者左小腿酸胀、疼痛明显减轻，便溏改善，舌体胖大浅齿痕，苔白，脉缓，疗效明显，效不更方，考虑患者感受寒湿之邪日久，将桂枝加量至45g加强辛散温通、祛湿散寒之效，余药量同前（4剂，服法同前）。2020年12月7日三诊，患者左小腿酸胀、疼痛较初诊时已好转约70%，大便次数减少，质软，舌体胖大浅齿痕，苔白，脉缓，效不更方，结合患者病程长，加用辛行温通之当归15g以补血活血、散寒止痛，余药量同二诊（4剂，服法同前）。2020年12月11日笔者电话随访，诉仅午后感左小腿酸胀疼痛，沉重感明显改善，嘱继续守方以巩固疗效。
讨论：
下肢静脉曲张主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。本病仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高，久坐者多见。以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较为少见；以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。目前西医治疗主要包括手术治疗及非手术治疗，其中非手术治疗包含西医药物治疗、压力治疗、硬化剂注射治疗；而新的治疗趋势主张药物联合压力治疗和(或)手术的综合治疗。下肢静脉曲张中医治疗可参照“筋瘤”治疗，主要分为内治法和外治法，轻症可绑腿疗法或辨证论治，重症或有合并症者宜手术治疗；内治法又主要分为劳倦伤气证、寒湿凝筋证和外伤瘀滞证而论治。查阅文献目前对本病的中医内治研究也多从瘀血阻滞立论。
脚气多以足胫肿痛无力、行动不便为特征。病从脚起，故名脚气。究其致病原因，多由地处卑洼，潮湿多雨，久坐久立，冷湿浸淫，其初不觉，久而受病，此为邪从下受，局部受邪，积渐而成。故陈无择《三因极一病证方论》谓：“中风寒暑湿，得之顿而浅；脚气，得之渐而深。”其病变本质是津气壅滞而不流通，筋脉挛急而不柔和。本患者为青壮年男性，长期从事美发行业，感受水湿寒邪，寒为阴邪，性粘滞重浊，趋下，故出现下肢酸胀疼痛及沉重感。
《外台秘要》谓：“脚气者，壅疾也，惟宣通可以去壅滞。”湿凝气阻，聚于足胫而出现酸胀疼痛、有沉重感，严重者可上冲而出现胸闷等不适，当舒畅三焦气机，宣化三焦湿浊，只有津气通调，上述病症才可逐渐消除。气的运行，须借肺之宣降、脾之升降、肝之疏调。鸡鸣散原方中用紫苏、桔梗宣通肺卫，调理上焦肺之宣降；紫苏、陈皮畅气醒脾，调理中焦脾胃升降；吴茱萸温肝解郁，调理下焦肝之疏泄；以擅长宣泄膜原的槟榔破其滞气，三焦功能正常，则气机调畅！三焦气机通畅，则湿浊自行！所用药物不仅调气，亦能行津。桔梗开肺气通调水道，启上闸开其水源；紫苏、生姜外走肌表，宣通毛窍，开湿浊外出之路；紫苏、陈皮芳香化湿，生姜温胃散水，恢复中焦运化；再用槟榔直达病所，则湿浊得祛而津行无阻；再用木瓜、吴茱萸舒筋，解除筋脉挛急，共奏疏畅三焦，温化湿浊，舒缓筋脉功效。本案用干姜易生姜加强其辛温散寒之功，加桂枝、防己以加强温阳化湿之效。
回观本案患者并非脚气病的典型临床表现，且现在多数学者对下肢静脉曲张的中医治疗研究多从瘀血阻滞着手，主张选用活血祛瘀药物作为主药或者联合使用活血祛瘀药物。然本方用药简练，并未配伍活血祛瘀之药，充分体现了陈学忠教授的专业态度和精神：一是审病求因，辨证精准，抓住病变本质，理法方药环环准确相扣，故患者疗效显著；二是反对开中药大处方，要求辨证遣方用药精准，关键药物讲就量大力宏，方能一举奏效。本例医案不仅为学界研究中医治疗下肢静脉曲张提供了新的思考角度、指明了诊疗方向，更在引导临床中医师熟读经典、养成良好的中医思维方面具有积极的示范作用，促进临床更好地做到辨证准确、理法方药严谨，以进一步发挥中医博大精深、不可替代的医学价值，发扬中医传统文化的瑰宝魅力，从而更好地为人类健康做出贡献，颇有意义。
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