张宏嘉1 陈学忠2
1、作者简介：张宏嘉 女 四川省第二中医院实习医师，四川成都610031，1837406162@qq.com
2、 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师。E-mail: sccd865@sina.com
摘要：患者王××，男，75岁，因“夜间反复出汗”就诊。中医诊断：汗证：虚阳上浮 处方：潜阳封髓丹
关键词： 汗证 潜阳封髓丹 陈学忠
1、 医案：
患者王××，男，81岁，2020月10月14日初诊。
现病史：患者因“夜间出汗1+年”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉1+年前患者无明显原因出现夜间出汗，每日凌晨3、4点出汗，夜间更衣4～5次。伴头晕、畏寒、口干、耳鸣等症状。无发热，无黑朦，无恶心呕吐，纳可，眠差，二便调。舌体胖大有齿印，舌质淡红偏瘀暗，苔薄黄微腻，脉弱。
诊断：汗证
证型：虚阳上浮
治法： 温肾潜阳
方药：潜阳封髓丹加减，方药如下：
白附片30g先煎 干姜15g 肉桂10g 炙甘草15g。
盐黄柏30g 醋龟甲30g先煎 龙骨30g先煎 生牡蛎30g先煎
浮小麦30g 砂仁30g后下 远志15g 石菖蒲15
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年10月21日二诊，患者自诉夜间出汗从以往4-5次减少到1-2次明显改善，但睡眠质量欠佳，反应迟钝，舌体胖大有齿印，舌质淡红略暗，苔薄黄，脉弱。陈老考虑患者眠差及反应迟钝为心阳不得下潜，水火不能既济，故续用原方，在前方基础上加首乌藤30g、益智仁20g、酸枣仁15g、熟地黄15g养心安神，补精益肾。具体方药如下：
白附片 30g 先煎 干姜 15g 肉桂 10g 炙甘草 15g。
盐黄柏 30g 醋龟甲 30g 先煎 龙骨 30g 先煎 生牡蛎 30g 先煎
首乌藤 30g 蜜远志 15g 炒酸枣仁 15g 砂仁 20g
盐杜仲 20g 巴戟肉 20g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年10月28日三诊，患者夜汗好转，睡眠好转，夜尿多，舌体略胖，舌质淡红，苔薄黄，脉弱。陈老考虑夜尿多乃肾虚有火，火动欲出，水不得藏。故在原方基础上去远志、首乌藤、酸枣仁、益智仁、黄芪等药物，加用五味子12g滋肾敛汗。具体方药如下：
白附片 30g 先煎 干姜 15g 肉桂 10g 炙甘草 15g
盐黄柏 30g 醋龟甲 30g 先煎 龙骨 30g 先煎 生牡蛎 30g 先煎
远志15g 五味子12g
中药6付,每天一剂 每日三次,口服。
分析讨论：
汗证首辨自汗、盗汗，再辩阴阳虚实。有阳虚者，有阴虚者，有太阳风伤卫者，有阳明热盛者。因阳虚者，由其人素秉阳虚，或用心过度而损心阳，心阳衰，不难统摄心中之液而汗出；或脾胃阳衰，不能收摄脾中之血液而汗出；或肝肾阳衰，不能收束肝肾中血液而汗出。上、中、下三部阳衰，皆能出汗，其人定嗜卧、少气懒言为准。法宜扶阳，阳旺始能镇纳群阴，法宜回阳、收纳、温固为要，如封髓丹、潜阳丹、黄芪建中汤、回阳饮之类。因阴虚者，则为盗汗。由其人血液久亏，不能收藏元起，元气无依而外越，血液亦与俱出，多在夜分。夜分乃元气下藏之时，而无阴以恋之，故汗出也。非自汗出，实气浮之征也。法宜养血，如当归六黄汤、封髓丹倍黄柏之类。更有一等阴盛隔阳于外之证，夜间亦汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。法宜扶阳，阳旺而阴不敢与争，阳气始得下交，如白通汤、补坎益离丹之类。阴虚则火旺，其人定然有神，烦渴饮冷为据；阴盛则阳虚，其人定然无神，少气懒言、不渴、不食、即渴喜热为据。观此患者久病体虚、少力懒言、反应迟钝一派阳虚之象。加之夜间汗出，汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。而所以外泄，则火之所蒸发也。火属心，故汗为心之液。《经》云：食入于阴，长气于阳。气属阳，气有余便是火也。房事则精泄于下，火散于上，故皆汗出。火在里，则汗随脏腑出。火在表，则汗从经脉出。阳虚则不能内守，而易于外浮也。夜间汗出，此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。阳虚外越不得下潜，故辨证为虚阳上浮。虚阳上浮是其发病之由，故选“潜阳封髓丹”以潜阳入阴，阴平阳秘，其病乃愈。
选方潜阳封髓丹以温肾潜阳。白附片、干姜、肉桂温补肾阳，壮君火，龟板滋阴助阳、阴中求阳，盐黄柏入肾经，泻火除热，龙骨、牡蛎镇静安神，首乌藤养血安神，炙甘草调和诸药。诸方共凑潜阳入阴、震摄虚火，阴阳合，则病自愈。
潜阳封髓丹由扶阳派吴荣祖将“潜阳丹”和“封髓丹”两方合为一方，具有温补肾火，潜阳入阴，震摄虚火的作用。
前者“潜阳丹”来自郑钦安的《医理真传》，由砂仁、附子、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾的作用，郑钦安是这样解释的∶“夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳 ”。
后者“封髓丹”出自许国祯的《御药院方》。被郑钦安大力推崇。也有纳气归肾的功效，又能补益三焦，郑钦安写道 ∶“夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义己具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化阳。阴阳合化，交会中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯矣”。 两方合用旨在益肾温阳、引火归原，用于治疗因肾水虚寒、相火越位所致虚阳上浮引起的诸证。
此案获得成功的重要因素在于陈老找准病因，辨证用药，处方精准，用药独到。其中的收获与得失，值得我们思考和学习。