杜薇1 陈学忠2
1、作者简介：杜薇，女，温江区第二人民医院（和盛镇中心卫生院），全国名老中医陈学忠传承工作室温江师承员 611131 E-mail:522672471@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师,四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com
摘要：此病病机由于素体阳虚，腠理不固，复感外邪，而至营卫失调，卫外失司，致汗液外泄失常的病证。汗证分为：不受外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。陈老运用柴桂加附子汤治疗汗证取得较好疗效。
关键词：柴桂加附子汤 陈学忠 汗证
医案：患者梅XX，男，82岁，因怕冷、汗出较多10余天。患者10天前因感冒后出现怕冷、汗出、头痛咳痰、胃胀到院外某中医诊所就诊，经口服中药5付后效果不佳，于2020年10月28日到陈老处就诊。。
刻诊：怕冷、出汗量大、头痛全身酸痛不适，咯痰、胃部胀满欲吐、，舌体胖大浅齿印，舌质淡偏暗，薄白苔，脉浮缓。
中医诊断：汗证
证型：表阳虚衰 太少合病
治法：扶阳固本 调和营卫
方剂：柴桂加附子汤
柴胡15g 桂枝15 法半夏15g 党参30g
炙甘草15g 黄芩15g 大枣30g 白芍15g
桔梗20g (先煎）附片30g 生姜3片
3剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
二诊2020年11月2日 患者胃胀满欲吐好转、头痛咽部不适出汗均减轻。患者舌体胖大浅齿印，舌质淡红白黄苔，脉浮缓。陈老考虑患者明显好转。继续给予温阳固摄、调和营卫治疗。效不更方 3剂。
三诊 2020年11月05日 患者诉全身出汗、怕冷、咽部不适已明显好转，头已不痛，胃胀满好转，口苦、口臭、腰胀、屁多、大便稀每日一次，患者舌体胖大，齿痕明显，薄黄白苔。陈老考虑患者现主要胃部胀满，口苦、口臭、大便稀，出现寒热错杂的证候，故改用半夏泻心汤加附子汤进行治疗。以平调寒热，消痞散结的功效，具体用药如下：
附片30g （久煎） 党参30g 法半夏30g 干姜30g
炙甘草15g 黄连10g 大枣30g 黄芩15g
大枣30g
3剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
讨论：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者, 柴胡桂枝汤主之” , 柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤之合方减半组成, 柯韵伯谓之“双解两阳之轻剂”。原方药物组成及剂量为:柴胡四两、桂枝一两半、芍药一两半、半夏二合半、人参一两半、甘草一两、黄芩一两半、生姜一两半、大枣6枚。本证发热微恶寒, 肢体关节烦疼, 是太阳表证未除, 风寒邪气未解之象;微呕,心下支结,是邪气传变而入少阳, 导致少阳枢机不利之征, 先师仲景用此方治疗少阳兼太阳表证的表里同病。方中桂枝性温,味辛、甘,入肺、心、膀胱经, 能祛除风寒, 是治疗风寒感冒、恶寒、发热的典型配药, 为君药,可暖胃、通络、调血、补元阳;黄芩性寒、微苦, 可清热燥湿、解毒泻火,人参, 可补元气, 生津安神, 复脉固脱, 补脾益肺, 体虚内热等症状, 《神农本草经》中也提到 “主补五脏, 安精神, 止惊悸, 除邪气, 明目, 开心益智” ;半夏燥湿化痰, 降逆止呕;大枣性温, 归于脾胃经, 可补血益气、安神补中, 和其他药物联用还能调理药性, 现代医学证实可提高人体免疫力;姜生性温, 不仅常应用到汤剂中, 还多用于灸疗、敷疗等,用于汤药可开胃健脾、提神降温、杀菌解毒;柴胡已被收录于《中国药典》 , 是解表典型用药, 味苦、微寒, 归肝胆经, 疏肝升阳、和解表里, 是治疗寒热往来、感冒发热之良药。诸药合用可达到调气血、解表里、祛风寒之功效, 不同个体或不同临床症状者治疗时还可在基础方上酌情加减方, 进而达到更优治疗效果。
桂枝加附子汤出自张仲景的《伤寒论》辨太阳病脉证并治上二十条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”该方具有调和营卫、温阳固表之功效。桂枝汤加附子,治疗阳虚兼见营卫不和之证。附片回阳暖脏散寒, 桂枝助阳化气，温通经脉, 达卫气以和营解肌;白芍敛阴和营。桂芍合伍, 寒温得宜, 发散不伤阴, 酸敛不碍邪;姜、枣、甘草和营调中, 相辅相成, 共奏调和营卫气血之功。
该医案中，患者老年男性，本阳气衰弱，卫表不固，毛孔开阖过度，大量出汗，汗后加重其阳虚, 故出现“汗后冷甚”。在治疗中，陈老辨证为表阳虚衰，太少合并，营卫失调。该患者汗证的过程中陈老未使用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等收敛药物而是在对病情精准辨证的基础上考虑到患者营卫不和，阳气不足用了调和营卫方法加用较大剂量的附片、党参温阳固脱取得较好疗效。陈老对于经方的灵活应用，同一种病不同的辨证思路，在临床中取得了非常好的临床效果，更需要我们不断的总结学习，传承创新。