付阳琪1，陈学忠2△
（1．四川省成都市大邑县悦来镇公立卫生院，四川大邑611338；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：付阳琪，男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,237561336@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：膈下逐瘀汤出自《医林改错》，主治淤在膈下，形成积块;或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则膜坠似有物者。陈老用其治疗胁痛取得明显疗效。
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关键词：胁痛 膈下逐瘀汤 陈学忠 |
病案：患者蒲某某，男，56岁。因“右侧胁肋部疼痛2月”就诊于2020年9月25日。2月前，患者无明显诱因出现右侧胁肋部疼痛，疼痛性质为刺痛，疼痛持续不已，作胸部CT、心电图、腹部彩超、血生化检查未见明显异常，当地医生给予口服消炎止痛药治疗无效，经介绍到陈老处就诊。刻症见：右侧胁肋部疼痛，疼痛性质为刺痛，疼痛持续不已，夜眠可，食纳可，二便调，舌淡瘀暗，苔薄白，脉弦涩。
辨病：胁痛病
辨证：瘀血阻络证
治法：行气活血，祛瘀止痛
选方：膈下逐瘀汤加减
处方如下：
桃仁10g 牡丹皮15g 红花10g 麸炒枳壳15g
延胡索15g 当归15g 川芎15g 炙甘草15g
五灵脂10g 赤芍15g 香附15g 乌药15g
中药4剂，水煎，每日1剂，煎取600ml，分3次饭后口服。
二诊：2020年10月09日，患者诉右侧胁肋部疼痛明显好转，好转程度约50%，余未诉特殊明显不适，舌淡瘀暗，苔薄白，脉弦涩。效不更方，继服4剂。
三诊：2020年10月16日，患者诉右侧胁肋部疼痛较上周未明显改善，余未诉特殊明显不适，舌淡瘀暗，苔薄白，脉弦涩。在前方基础上去香附、乌药之行气之品，加黄芪15g，加量当归至20g，易赤芍为白芍15g以加强益气养营之功，具体方药如下：
桃仁10g 牡丹皮15g 红花10g 麸炒枳壳15g
延胡索15g 当归20g 川芎15g 炙甘草15g
五灵脂10g 白芍15g 黄芪15g
中药4剂，水煎，每日1剂，煎取600ml，分3次饭后口服。
四诊：2020年10月23日，患者诉右侧胁肋部疼痛较上周明显改善，好转程度约90%，余未诉特殊明显不适，舌淡瘀暗，苔薄白，脉弦涩。效不更方，继服4剂，巩固疗效。
讨论：胁痛以胁肋部疼痛为主要特征。其痛或发于一侧，或同时发于两胁。疼痛性质可表现为胀痛、窜痛、刺痛、隐痛，多为拒按，间有喜按者。常反复发作，一般初起疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿;虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。气行则血行，气滞则血瘀。肝郁气滞可以及血，久则引起血行不畅而瘀血停留，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，不通则痛，而成胁痛。故《临证指南医案?胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”《类证治裁?胁痛》谓：“血瘀者，跌仆闪挫，恶血停留，按之痛甚。”
膈下逐瘀汤出自《医林改错》，主治淤在膈下，形成积块;或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则膜坠似有物者。膈下成淤，肝气不疏，横犯腹中，上犯胁肋。气郁血淤，作痛不已，故治以行气活血，化淤止痛之法。方中当归、川芎、芍药养血活血;桃仁、红花、灵脂、丹皮在养血的基础上活血破淤;乌药、枳壳强于行气止痛;元胡、香附疏肝活血行气止痛;甘草护中调和诸药;各药相伍，共起活血化淤，行气止痛之功。三诊中，右侧胁肋部疼痛症状改善不甚明显，陈老考虑久病耗气，故去香附、乌药之行气之品，加黄芪15g，加量当归至20g，易赤芍为白芍15g以加强益气养营之功而得显效。无不看出陈老辨证之准，理论功底深厚，以及对经方的熟练灵活使用，才能取得如此好的临床疗效，实乃我辈学习之楷模，特分享于此。