赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员 611330 E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师,四川成都，610000 E-mail:sccd865@sina.com
摘要：汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。陈老运用柴桂加附子汤治疗汗证取得较好疗效。
关键词：柴桂加附子汤 陈学忠 汗证
医案：陈XX，女，73岁，2020年07月10日首诊.
患者因“反复发热、出汗20余天”就诊。患者20天前受凉后出现咳嗽、咳痰、发热在大邑县某县级医院住院治疗，因正值“新冠肺炎”疫情期间，患者无疫区旅居史，也无相关相关人员接触史。“核酸”检查，血清抗体检测均无异常。住院后经抗感染等治疗咳嗽、咳痰明显好转，仍反复低热（37.3左右）、出汗、全身无力、畏寒、怕风、怕冷。多次抽血检查均未见异常。正值夏季酷暑时节，患者因低热、乏力、怕风、怕冷却整天躺在床上，还要盖厚棉絮，穿三件毛衣，穿着秋裤。仍不敢下床，怕吹到自然风、风扇、空调。有一点点风身体都受不了。连餐食都是家人送到卧室，在床上食用。更不敢出门。患者患病以来睡眠较差，饮食较差。1月期间体重减轻7-8斤。多处求医问诊无明显改善。患者因怕风、怕冷不敢出门，由其儿子带着当日拍的舌苔照片慕名前来就诊。
刻诊：舌体略胖少许齿痕，舌质淡偏瘀暗，白黄腻苔
中医诊断：汗证
证型：表阳虚衰 太少合病
治法：扶阳固本 调和营卫
方剂：柴桂加附子汤
附片30g （久煎） 柴胡15g 法半夏30g 党参30g
炙甘草15g 黄芩15g 大枣30g 桂枝15g
白芍15g 生姜3片
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
二诊2020年07月17日 患者畏寒、怕风、出汗明显好转，未再出现发热情况。食欲好转。能下床及出门活动了。在家属陪同下前来就诊。患者舌体胖大，舌质瘀暗，脉细弱。陈老考虑患者明显好转。继续给予温阳固摄、调和营卫治疗。效不更方 4剂。
三诊 2020年07月24日 患者诉全身出汗、畏寒、怕风已明显好转，因就诊前一日外出吹风后再次出现冷热交替症状，无发热。伴背部及上腹部烧灼感，睡眠稍差。就诊时脱掉了毛衣穿两件衬衣就诊。患者舌体胖大，齿痕明显。薄黄苔偏腻。陈老考虑患者胃部不适，睡眠稍差。在前方基础上加薏苡仁40g,取半夏秫米汤之意。考虑患者年老体虚，出汗后耗伤气阴。故加晒参30g以生津补脾肺之气。具体用药如下：
附片30g （久煎） 柴胡15g 法半夏30g 党参30g
炙甘草15g 黄芩15g 大枣30g 桂枝15g
白芍15g 薏苡仁40g 晒参30g 生姜3片
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
四诊 2020年08月07日 患者诉无明显怕风、怕冷症状。诉汗多，自觉发热，监测体温正常。无身痛、无口苦。略觉口干。面色恍白。穿2衬衣就诊。舌体胖大齿痕明显，舌质淡偏暗，舌苔白腻。陈老考虑患者外邪已祛。现营卫不和，腠理开阖无度，体虚出汗。给予桂枝加附子汤加人参治疗。具体用药如下：
晒参30g 桂枝15g 白芍20g 炙甘草15g
大枣30g 附片30g（久煎） 生姜3片
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
五诊 2020年08月14日 患者出汗明显减少，自觉发热情况明显减少。诉怕洗头，食欲稍差，大小便未见异常。舌体胖大有齿痕，舌质淡略瘀暗，薄白苔。陈老考虑患者年老体虚阳虚无以固摄毛窍，营卫失调从而导致出汗，在前方基础上加大附片的剂量为50g.增强温阳的功效。
晒参30g 桂枝15g 白芍20g 炙甘草15g
大枣30g 附片50g（久煎） 生姜3片
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次；
患者于2020.08.21再次就诊时诉已无明显出汗症状，转而治疗其他疾病。
讨论：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者, 柴胡桂枝汤主之” , 柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤之合方减半组成, 柯韵伯谓之“双解两阳之轻剂”。原方药物组成及剂量为:柴胡四两、桂枝一两半、芍药一两半、半夏二合半、人参一两半、甘草一两、黄芩一两半、生姜一两半、大枣6枚。本证发热微恶寒, 肢体关节烦疼, 是太阳表证未除, 风寒邪气未解之象;微呕,心下支结,是邪气传变而入少阳, 导致少阳枢机不利之征, 先师仲景用此方治疗少阳兼太阳表证的表里同病。方中桂枝性温,味辛、甘,入肺、心、膀胱经, 能祛除风寒, 是治疗风寒感冒、恶寒、发热的典型配药, 为君药,可暖胃、通络、调血、补元阳;黄芩性寒、微苦, 可清热燥湿、解毒泻火,人参, 可补元气, 生津安神, 复脉固脱, 补脾益肺, 体虚内热等症状, 《神农本草经》中也提到 “主补五脏, 安精神, 止惊悸, 除邪气, 明目, 开心益智” ;半夏燥湿化痰, 降逆止呕;大枣性温, 归于脾胃经, 可补血益气、安神补中, 和其他药物联用还能调理药性, 现代医学证实可提高人体免疫力;姜生性温, 不仅常应用到汤剂中, 还多用于灸疗、敷疗等, 用于汤药可开胃健脾、提神降温、杀菌解毒;柴胡已被收录于《中国药典》 , 是解表典型用药, 味苦、微寒, 归肝胆经, 疏肝升阳、和解表里, 是治疗寒热往来、感冒发热之良药。诸药合用可达到调气血、解表里、祛风寒之功效, 不同个体或不同临床症状者治疗时还可在基础方上酌情加减方, 进而达到更优治疗效果。
汗出是以阳气为推动力,通过腠理而出的, 亦赖胃气的温养而使之功能正常。即卫气运行旺盛, 营气随之而动, 卫行脉外, 营行脉中, 一阴一阳, 构成表里, 腠理开阖正常, 使汗正常排出。若阴阳脏腑气血失调，营卫不和，卫阳不固，腠理开阖不利，则汗液外泄。
该医案中，患者老年女性，因感冒后出现出汗、怕风、怕冷到不敢下床，不敢出门的严重程度。严重影响其本人及其家人的生活。多处就医无果，在陈老寥寥数位药的治疗下，效如桴鼓。让我们再次见证了经方的魅力。在治疗该患者汗证的过程中陈老未使用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等收敛药物而是在对病情精准辨证的基础上考虑到患者营卫不和，阳气不足用了调和营卫方法加用较大剂量的附片温阳固窍，加用晒参益气生津固脱取得较好疗效。陈老对病情的精准辨证，用药之精简值得吾辈学习。
参考文献：
[1]孙礼强,伍建光.伍炳彩运用柴胡桂枝汤治疗发热验案2则[J].江西中医药,2019,50(02):23-24.
[2]戴思思,李群,刘芸.柴胡桂枝汤治疗呼吸道病毒感染(阴虚/气虚)随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2018,32(06):9-11.