王和君1 于潇涵2△
1、作者简介：王和君，女，雅安职业技术学院2018级中医学专业在读，实习生，成都，610000，2197209358@qq.com
2、通讯作者：于潇涵，女，四川省第二中医医院老年病科传承班，四川成都，610000，12958020555@qq.com
摘要：
麻黄附子细辛汤，出自张仲景的《伤寒论》，主治“太少两感证”。本例中陈老运用麻黄附子细辛汤加味，治疗以头晕、心慌为主要症状的病态窦房结综合征。病态窦房结综合征属于中医学心悸范畴，是由心肾少阴两脏，阳气虚弱，功能不足引起。
关键词： 病态窦房结综合征；麻黄附子细辛汤加味；
正文：
1、病案：
首诊：患者龙XX，女，80岁。于2020年9月1日就诊。
主诉：间断头晕，心慌5月余，加重六天。
病史：患者入院前5月常于劳累、天气变化后出现头晕，心慌，伴汗出，黑曚，每次发作时间持续2分钟，休息后可缓解，无胸闷、胸痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，无晕厥，无恶心、呕吐、寒战发热等不适，患者未予重视，未进一步治疗。入院前2月，患者于“五冶医院”就诊（具体诊疗不详），后患者好转出院，长期口服“辅酶Q10，益安宁丸”等药品控制症状。6天前患者自觉上述症状加重，为求进一步治疗，于我院就诊，门诊以“心律失常”收入院。现症见：患者间断头晕，心慌，心动过缓，伴出汗，黑曚，视物模糊，咽部不适感，干咳无痰，精神可，纳食可，二便可。近期体重无明显变化。患者长期失眠（每日需口服“艾司唑仑”辅助睡眠）。面色恍白，舌体胖大，有齿印，舌质淡，苔薄白，脉弱。
辅助检查：
1、床旁心电图：窦性心动过缓，率56 次/分。
2、动态心电图示：窦性心律，总心搏 81199 ；平均心率 58 bpm，最快心率 93 bpm（08-27 16:57），最慢心率 39 bpm（08-27 11:06）。1、窦性心律，心律齐，平均心室率58次/分（39-93），电轴不偏，逆钟转；2、室性早搏：总数5，成对室早数0个；房性早搏：总数1277，成对房早数245个，房速6阵次（最长达3.8秒）;3、大于2.0秒长间期27次，最长达2.288秒；4.各导联ST-T段未见明显异常。
西医诊断 ：1、病态窦房结综合征 窦性心动过缓 房性期前收缩 房性早搏 房性心动过速 2、冠状动脉粥样硬化 3、高血压3级 4、腔隙性脑梗死
中医诊断：心悸病 （心肾阳虚）
病机：阳气虚衰，心肾失养
治法：温阳补肾，养心安神
方药：麻黄附子细辛汤加味
麻黄 12g 白附片60g 细辛10g 炙甘草60g
桂枝 60g 党参30g 黄芪30g 淫羊藿30g
肉桂 15g 龙骨30g 牡蛎30g 生姜12g
共4剂，口服，每天一剂，每日3次。
二诊：2020年9月7日，患者自诉心慌，头晕较前缓解，咽部不适感消失，测得心率64次/分，心率提升，汗多，口干，睡眠差，精神可，纳食可，二便可。患者舌体略胖大，有齿印，舌质淡嫩，苔薄黄，脉弱。治疗在前方基础上减牡蛎、党参，加人参须30g补气生津，甘松30g理气健脾，麦冬30g、五味子12g养阴生津，琥珀6g重镇安神，当归15g养血活血。
按语：
中医心悸病多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病机有虚实之分，故治疗上应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。《素问.举痛论》:“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代，促脉及为区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。
病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是临床常见缓慢性心律失常的类型之一，是由于窦房结本身的病变导致其功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同的时间出现一种或一种以上的心律失常，同时常合并心房自律性的异常，部分患者可同时合并有房室传导功能的异常。[1]
根据患者临床表现及24小时动态心电图检查结果，可诊断为病态窦房结综合征，属于中医心悸病，再依据四诊（舌苔，脉象等）结果辨证为心肾阳虚证。本病病位在心，病本为肾，而血液的正常运行、心脏的正常搏动，乃是人体之气的正常生理活动的结果，本病的发生与气的生理功能密切相关。心之阳气不足，则气的推动功能受损，推动血液运行无力，血液无法濡养于心，则心之搏动减弱，且心阳不足，温煦功能减弱，也可致心之搏动减弱；肾阳为诸阳之根本，肾阳不足则心阳式微，阳气虚则不能稳运血脉，心脉痹阻则心之搏动减弱；心肾阳气虚弱，阳虚则寒，寒主收引，则血液在脉道中运行不利，不能濡养于心，则心之搏动减弱。由此可见病态窦房结综合征是由心肾少阴两脏阳气虚弱、功能不足所引起，使阳气失于输布，气血运行受阻所致。
麻黄附子细辛汤，出自张仲景的《伤寒论》，主治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”之“太少两感证”，具有温经散寒，解表助阳的功效。方中麻黄辛温，温通经脉，为君药。附子辛热，温肾助阳，为臣药。细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，为佐药。三药并用，补散兼施，温肾补阳。
首诊时选用麻黄附子细辛汤加味，方中合用炙甘草汤加减。炙甘草汤原载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”具有益气养血，滋阴复脉之功。本方中重用桂枝60g，炙甘草60g，具有桂枝甘草汤之义，此方是温心阳之基础方，中医方剂名，出自《伤寒论》，具有补助心阳，生阳化气之功效，主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”桂甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，使心肌得养，则心悸自安。龙骨，牡蛎相须为用，入肝、肾两经，具有重镇安神，平肝潜阳的功效，四味药合用使得桂枝、甘草，复心阳之气，牡蛎、龙骨，安烦神之乱。方中党参、黄芪并用，补中益气、养血生津；淫羊藿，补肾壮阳；肉桂补火助阳，温通经脉，与附片相须为用，以增强温补肾阳之功；生姜辛温走散，温通心阳，桂枝，生姜并用，温阳通脉。方中麻黄、附片、细辛，近代药理研究证明，麻黄能收缩血管升高血压，兴奋心脏，其所含麻黄素能提高心率，作用缓慢而持久；细辛升压，附片则有强心作用，与桂枝合用效果更佳。并且方中，麻黄与党参并用心气心阳并补；麻黄与淫羊藿并用心阳心肾并补。全方用药精炼，诸药合用，温而不燥，滋而不腻，具有温补肾阳、心阳，养心安神，益气养阴，滋阴复脉之功效。患者服用4剂后，疗效明显。
二诊中，患者汗多，口干，舌质淡嫩，苔薄黄，故去党参补阳之功效，加人参须增强滋阴的功效；人参须补气生津，甘松理气健脾，脾为气血生化之源，故两者合用加强了补中益气，养血生津，敛阴止汗的功效；加麦冬，五味子养阴生津，两者合用又清心安神；又因患者睡眠改善不明显，故去牡蛎加琥珀增强了重镇安神的功效；又加用当归养血活血；可见用药滋阴而养心神。
此乃陈老用“麻黄附子细辛汤加味”治疗心悸病医案一则，此案获得良好的治疗效果的关键在于辨证准确，谨守病机，善用经方，临床之中，老师抓紧病机，准确辨证，灵活运用经方，疗效显著，值得大家学习。
参考文献：
【1】戴亚楠，赵翠萍.病态窦房结综合征的病因及药物治疗研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2018,17(7):549-552.