舒朝林 1，陈学忠 2△
（1．四川省成都市大邑县中医医院，四川大邑61330；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：舒朝林（1995），女，全国名中医陈学忠教授传承工作室大邑师承
班学员,2232132073@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：柴胡桂枝汤处自《伤寒论》太阳病篇，治疗太少两感之证，陈老善用柴胡桂枝汤治疗发热验案一则。
关键词：发热 柴枝各半汤加减 陈学忠
医案：
患者杨**，男，81 岁，2020年07月 10日初诊。
主诉：发热、畏寒2月。
病史叙述：患者诉2月前因受凉后，感咳嗽、咯痰、心累、气紧不适，经当地行西药治疗，症状缓解不明显，随后出现午后（3点左右）开始出现阵阵发热，在家自测体温正常，（住院期间监测发热时体温：在36.2-36.8℃之间），畏寒，出汗，稍动则汗湿衣衫，怕风，持续约2小时后可自行缓解，伴口干口苦不适，劳力性心累、气紧不适；发病以来精神稍差，纳、眠如常；口唇发绀，舌体略胖大，舌边有齿印，舌质淡暗红，苔白，脉弦滑。
既往诊治史：于6月03日第一次至我科门诊就诊，予服用中药颗粒剂：
桂枝颗粒 12g, 白芍颗粒 12g, 炙甘草颗粒 10g, 生姜颗粒 6g,
大枣颗粒 15g, 柴胡颗粒 12g, 黄芩颗粒 12g, 法半夏颗粒 15g,
党参颗粒 15g, 龙骨颗粒 15g, 牡蛎颗粒 15g
中药6付,每天一剂,开水冲服100ml,口服（中药），西医予口服头孢克肟分散片、茶碱缓释片、乙酰半胱氨酸颗粒、消咳喘胶囊等抗感染、解痉平喘，止咳化痰等治疗，为期约1周，疗效不佳，患者自行停用，未再继续服用，于07月10日到我科住院治疗。
既往史：既往体质一般，既往有“高血压病”病史7年，最高血压>160/?mmhg,长期口服"螺内酯"控制血压，未规律监测血压，患高脂血症3年，未服用降脂药，糖尿病病史2年，长期口服"二甲双胍缓释片、格列美脲分散片、阿卡波糖"控制血糖，血糖控制尚可，对磺胺、青霉素类药物过敏。患者自述既往有双侧乳房增生伴疼痛不适5年余，未予重视及诊治。既往2019年07月在我科住院治疗，诊断为“1、慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 2、慢性肺源性心脏病 右心衰竭 心功能Ⅱ级 3、高血压病2级 高危 4、肝功能不全 5、电解质代谢紊乱 6、前列腺增生 7、颈内动脉粥样硬化 8、脂肪肝 9、肺大疱 10、主动脉钙化 冠状动脉粥样硬化”。
中医辨证：
诊断：发热
辩证：内有郁热，外有表寒，邪在半表半里。
治法：和解少阳，调和营卫。
方药：予以柴桂各半汤加味。
柴胡15g 桂枝15g 生晒参30g 白芍15g
法半夏15g 黄芩15g 炙甘草12g 大枣30g
生姜3片（自加）
一日一剂，共6剂，水煎温服，每日三次。煎服方法：上方3剂，每剂水煎取汁共500ml，分三次餐后半小时温服，每日一剂。
07月 17日二诊：患者诉午后（约3点）发热，畏寒，出汗较前明显好转，轻微发热、伴出汗不适，轻微怕风，持续约半小时方可自行缓解，口干口苦均有所缓解；效不更方继续服用3剂；
07月20日患者诉每日午后轻微感发热不适，畏寒、怕风较前明显好转，未再出汗及口干口苦不适，持续时间明显缩短，约2-5分钟方可自行缓解。
07月23日电话随访，患者上述症状完全消失，连声称赞、感谢陈老，折磨了几个月的疾病终于好了。
方剂分析：
柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各取半量而成，见于《伤寒论第146条》云“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方：桂枝（一两半，去皮）黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半）芍药（一两半）大枣（擘，六枚）生姜（切，一两半）柴胡（四两）。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。张仲景用其治疗太阳外证未去，而邪已入少阳的太阳少阳合病所致的发热恶寒、肢体疼痛等外感病症。《伤寒论第96条》云“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤为和解少阳，祛邪扶正之方，方中黄芩降胆经之上逆；柴胡升三焦经之下陷；半夏、生姜降胃经之逆；参、枣、炙草补中气生津液；全方升中有降，补中以调升降，此为和解治法也。《伤寒论第12条》云“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤为解肌发表，调和营卫之方，方中桂枝实表阳，调荣卫；芍药收敛荣气之疏泄，以交卫气为主；炙甘草补中气；生姜、大枣助胃气、补胃液，以调荣卫。两方合用，取二者所长，既可和解表里，疏利气机，又可调和营卫。
分析：该患者高龄，有慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病等基础疾病，正气亏虚，感受外邪，表邪未解、营卫失和，见自觉发热，汗多，同时出现口干、口苦等症。陈老反复询问患者发热、汗出病史，患者均诉2月前感冒后才出现。指出该患者为外感风寒之邪未解，邪传少阳，遂果断处以柴桂各半汤，以桂枝汤调和营卫，以小柴胡汤和解少阳，太阳营卫得和，发热汗出自消，少阳经气舒利，则口干、口苦愈；我们回顾发病之初门诊就诊时，服用柴桂各半汤中加龙骨、牡蛎以收涩敛汗之功，共服用6剂，未再坚持继续服用；陈老所开之方则是单纯柴桂各半汤原方，两方之间剂量上略有差异，再次体现了经方的魅力；纵观整个治疗过程，我们可以看到患者平素体质禀赋的重要性，在治疗疾病的时候一定要详细问诊、辨证论治、谨守病机、审察阴阳，坚定理论自信，引导患者坚持服药，方能取得良好疗效。