赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑611330 E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：肾病综合征为肾小球基底膜通透性增加引起的一组症候群。临床表现为明显水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症及低蛋白血症。陈学忠教授运用自拟经验方补肾健脾汤治疗肾病综合征的蛋白尿、低蛋白血症、双下肢水肿取得较好疗效。
关键词：肾病综合征、蛋白尿、补肾健脾汤、陈学忠
验案如下：
周X X，女，43岁，2020年03月27日因“双下肢水肿伴蛋白尿3年”慕名前来就诊。患者于2017年6月在成都市某三甲医院临床诊断为“肾病综合征”，诊断初期尿微量白蛋白1000多，服用西药后（具体用药不详）近2年来蛋白尿控制在200-400之间，泡沫样小便。长期双下肢水肿，晨起稍好转，下午加重。诉心累，精神稍差。患者体型适中，舌体略胖浅齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细弱。
诊断：水肿
证型：脾肾亏虚
治法：补肾健脾 利水消肿
方剂：补肾健脾汤
熟地黄20g 山萸肉15g 山药30g 茯苓20g 牡丹皮15g
巴戟天15g 菟丝子15 g 芡实15g 车前草20g 黄芪30g
党参30g 莲子15g 丹参30g 水蛭颗粒5g(冲服)
8剂，每日一剂，水煎服，每次150ml，温服。
同时嘱阿魏酸哌嗪片100mg 每天三次口服。
2020.04.10 二诊患者诉心累好转，精神好转，泡沫样小便较前减少。双下肢轻微水肿。陈老在前方基础上加防己30g,桂枝15g.取黄芪防己汤之义，加强通阳 利水之功效。具体用药如下：
熟地黄20g 山萸肉15g 山药30g 茯苓20g 牡丹皮15g
巴戟天15g 菟丝子15g 芡实15g 车前草20g 黄芪30g
党参30g 莲子15g 丹参30g 防己30g 桂枝15g
水蛭颗粒5g(冲服)
8剂，每日一剂，水煎服，每次150ml，温服。
2020.04.24 三诊患者诉心累好转，精神好转。双下肢轻微水肿。陈老在前方基础上祛桂枝15g.具体用药如下：
熟地黄20g 山萸肉15g 山药30g 茯苓20g 牡丹皮15g
巴戟天15g 菟丝子15g 芡实15g 车前草20g 黄芪30g
党参30g 莲子15g 丹参30g 防己30g 水蛭颗粒5g(冲服)
8剂，每日一剂，水煎服，每次150ml，温服。
2020.05.08 四诊患者诉心累明显好转。双下肢无水肿。陈老在前方基础上减 山药的剂量至15g.减茯苓的剂量至15g。祛防己。具体用药如下：
熟地黄20g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 牡丹皮15g
巴戟天15g 菟丝子15 g 芡实15g 车前草20g 黄芪30g
党参30g 莲子15g 丹参30g 水蛭颗粒5g(冲服)
8剂，每日一剂，水煎服，每次150ml，温服。
2020.05.22 五诊患者症状明显好转。双下肢无水肿。舌质淡嫩红，齿痕明 显，陈老考虑伤阴，在前方基础上加麦冬15g五味子15g。患者反馈复查尿白蛋 白明显降低，非常高兴。具体用药如下：
熟地黄20g 山萸肉15g 山药15g 茯苓15g 牡丹皮15g
巴戟天15g 菟丝子15 g 芡实15g 车前草20g 黄芪30g
党参30g 莲子15g 丹参30g 水蛭颗粒5g(冲服) 麦冬15g
五味子12g
8剂，每日一剂，水煎服，每次150ml，温服。
2020.02.17
2020.05.31
2020.08.13
2020.08.13
2020.08月患者复诊时反馈复查尿白蛋白指标降至3年以来最好。非常开心。患者现仍在继续治疗中。
讨论：肾病综合征属中医“水肿”范畴, 与肾的气化、脾的运化和肺的通调水道功能有关。 肺失通调, 脾失运化、肾失开阖, 膀胱气化不利致使水液代谢失调, 停聚体内, 泛溢肌肤而致水肿。其发生与劳伤过度、久病入络、后天失养有关，治疗应以滋养脾肾、益气温阳、通络祛瘀为主。《金匮要略》曰“血不利则为水”, 强调水湿形成与瘀血的关系。《景岳全书·肿胀篇》中曰:“凡水肿诸证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病, 盖水为至阴, 故其本在肾, 水化于气, 故其标在肺, 水惟畏土, 故其制在脾, 今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无所生而妄行。”肾为水脏, 调节水液代谢, 其根本为肾阳之气化作用, 肾脏病诸多临床表现如水肿、癃闭、关格等均是“主水”功能失调所致。
陈老自拟的补肾健脾汤是在六味地黄汤基础上去泽泻，加黄芪、党参, 取参、芪大补元气之意, 气行则血行，血行则瘀（水肿）消。气机升降出入正常，诸症可减轻。《本草求真》言:“黄芪为补气诸药之最……秉性纯阳而阴气少”, 仲景好用人参滋阴养液, 而今时之参性多温燥, 因“肾苦燥”, 故陈老易人参为党参益气生津, 与黄芪配伍, 一阴一阳, 奠定了全方补气之根基。肾病多虚, 脾肾气充则精微得固。加被誉为滋阴补肾之祖方六味地黄汤。 《医方论》曾赞其“药止六味, 而有开有合, 三阴并治, 洵补方之正鹄也”。因该方主入肝、脾、肾三阴经, 且以足少阴肾经为主, 故被诸多医家用治各种原发性及继发性肾脏病。蛋白尿的成因可分为脾肾两虚、湿热内蕴等, 治当以补泻兼施为大法, 与六味地黄汤“三补三泻”相符。熟地主入肾经, 滋补肾阴, 山药主入脾, 以后天养先天;山茱萸主入肝, 味酸, 涩精养血。三阴以肾为主, 固摄肾精, 防止精微外泄。肾为水火之脏, 育元阴、元阳, 方中熟地滋补肾阴, 菟丝子、巴戟天皆为温补肾阳之药, 性甘温, 入肝肾, 与熟地相对应, 一阴一阳, 平补肝肾。茯苓、牡丹皮、泽泻为六味地黄汤“三泻”成分,茯苓入脾, 健脾利水;牡丹皮入肝, 泻虚火。肾为水脏, 肾病日久, 肾络郁滞, 气机不畅, 或为瘀血。莲子、芡实均为收涩之品,其中芡实补肾涩精效佳，治以蛋白尿为主的各种肾小球病。巴戟天、菟丝子益气补阳，水蛭、丹参祛瘀通络。诸药合用，消肿祛瘀，滋养脾肾。扶正祛邪，标本兼治，相得益彰。
医案中陈老对于水蛭的使用及其剂量的把控是颇有心得。水蛭为环节动物水蛭科蚂蟥、水蛭或柳叶蚂蟥的干燥体, 其味辛咸、性平, 具有破血通经、逐瘀消癥等功效, 主要用于治疗血瘀经闭、癥瘕痞块、跌打损伤等。张锡纯认为其“破瘀血不伤新血, 纯系水之精华生成, 于气分毫无损, 而瘀血默然消于无形”。现代药理研究证实, 水蛭具有抗凝血、抗血栓、抗炎、抗纤维化等作用。用水蛭改善患者血液高凝状态、减少蛋白尿, 并可预防血栓形成。水蛭素能使特发性膜性肾病血瘀证患者尿中蛋白质含量减少, 提升血浆白蛋白含量。水蛭在慢性肾脏疾病治时, 常采取煎剂或粉剂, 煎剂破血力量稍弱, 粉剂破血力量较强, 陈老考虑患者中年女性，病程较长，久病血伤入络, 络脉空虚, 血行迟滞, 肾络瘀滞故而选用破血力量较强的水蛭颗粒。水蛭的用量，煎剂一般10~15 g, 粉剂3~6 g。临床实践表明, 水蛭入药不管是单方还是复方, 不论是服生粉还是入煎剂服用, 不论是短期服用还是长期服用, 均有明显的疗效, 不良反应很少, 但是出血性疾病、凝血功能障碍者禁忌。
陈老使用自拟方补肾健脾汤治疗难治性肾病，取得较好疗效，给予了病人信心与希望，也让我们再次见证了中医的魅力。
参考文献：
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2、梁亮,何学红.何学红教授以六味地黄汤为基础化裁七首经验方治疗肾病经验总结[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(09):198-201.
3、马千舒,马晓燕.肾病综合征水肿之中医病机及西医发病机制浅析[J].云南中医中药杂志,2019,40(07):10-12.
4、史伟,谢永祥,孟立锋. 水蛭在慢性肾脏病中的研究与应用[J]. 临床肾脏病杂志，2018,06:324-327.