毛忆平1 于潇涵2△
1作者简介:毛忆平，女，成都中医药大学2016级本科针灸推拿专业在读，实习生，成都，610000，651756369@qq.com
2通讯作者:于潇涵，女，四川省第二中医医院老年病科传承班，四川成都，610000，12958020555@qq.com
摘要：老年男性声音嘶哑数月，此为久喑，久喑特点为肺气郁闭而久虚久瘀，当使用开音汤加减，效果甚好。开音汤系陈老经验方，由麻黄、细辛、桔梗、甘草、木蝴蝶、蝉蜕、瓜蒌皮、枇杷叶、红花、诃子等中药组成，运用于喑哑、喉痹等。
关键词：久喑 开音汤
一诊：2020年6月29日患者蔡××，男，85岁
主诉：声音嘶哑、咳嗽3个月。
现病史：3月余前，患者自诉贪凉导致声音嘶哑，2020年6月初，因重症肺炎，在华西医院ICU接受治疗，行“气管切开术”，此后声音嘶哑加重，声带未做检查。
其他诊断：1.肺部感染2.血三系减少3.巨幼细胞性贫血4.颈总动脉粥样硬化（双侧) 5.右锁骨下动脉斑块6.前列腺增生
刻诊：精神可，声音嘶哑明显，偶有咳嗽，喉间有痰，平时咯吐白色泡沫痰，说话声高，但不清晰，体型偏瘦，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔白略黄，脉细弱。
中医诊断：失喑之久喑
病机：肺气郁闭，络脉瘀阻
治法：宣肺开音，益气活血通络
方药：开音汤加味
蜜麻黄 10g 细辛 10g 桔梗 30g 木蝴蝶 12g
蝉蜕 15g 瓜蒌皮 15g 煨诃子 20g 红花 10g
当归 10g 黄芪 60g 炙甘草 15g 芦根 30g
酒川芎 10g
共6剂，煎药机煎服，一日一剂，日服三次
二诊：2020年7月6日声音较上次清晰，喉间痰声明显减少，几乎无咳嗽，舌质暗淡，苔白，舌体胖大，脉浮，重按稍弱。上述方蝉蜕加倍，黄芪加到80g，守方观察。
蜜麻黄 10g 细辛 10g 桔梗 30g 木蝴蝶 12g
蝉蜕 30g 瓜蒌皮 15g 煨诃子 20g 红花 10g
当归 10g 黄芪 80g 炙甘草 15g 芦根 30g
酒川芎 10g
共6剂，煎药机煎服，一日一剂，日服三次
三诊：2020年7月13日患者声音嘶哑明显好转，喉中痰鸣明显减少，舌淡，苔白腻，脉细弱，在二诊基础上加用附子15g以助阳气，去芦根之凉。
蜜麻黄 10g 细辛 10g 桔梗 30g 木蝴蝶 12g
蝉蜕 30g 瓜蒌皮 15g 煨诃子 20g 红花 10g
当归 10g 黄芪 80g 炙甘草 15g 附子15g
酒川芎 10g
共6剂，煎药机煎服，一日一剂，日服三次
四诊：2020年7月20日患者复诊情况：声音嘶哑情况进一步明显好转，喉间痰鸣明显减。四诊处方同三诊，继续服用6剂，煎药机煎服，出院后服用，随访观察效果明显好转。
按语：陈老认为失喑分暴喑与久喑，暴喑分风寒、风热，病机为外邪闭郁肺气，肺气宣发不利，气机不畅。久喑者分气虚、血虚、阴虚、阳虚，其病机多因肺气虚则宣发无力，气机郁闭日久则无法推动血液，气滞血瘀，日久聚而不散，影响了喉部的发音功能。本医案患者则偏气虚、偏阳虚，日久化瘀。《医门补要》：“肾为声音之根，肺为声音之户。虚人劳力，损伤元气，气海空浮。丹田气不与在上肺气相接，故喉哑难出声。”喉为呼吸气体出入之路，主发音，喉内有声门是发音之官，得肺之推动而音出。肺为华盖,属娇脏,居于上焦,“上焦如羽”,即使久喑治疗也应不忘宣发肺气。《内经》曰“火郁发之”,在治疗久喑时, 用宣肺发表的方药以达宣肺开声之效。开音汤为陈学忠教授的自拟方，无论“金实不鸣”之暴喑，还是“金破不鸣”之久喑均可用开音汤加减。本方取麻黄附子细辛汤之框架，有文章报道用麻黄附子细辛汤治疗喑哑，为太阳少阴合病与肺、肾二脏密切，病在咽喉，以少阴病为本，为“表里俱寒、太少两感”的表里同病。寒邪束肺，肾阳不能上续肺气，故用麻黄、细辛、诃子辛温发散之品以开音；同时太阳经感受外邪，声道之处气机收敛、郁闭，而麻黄、细辛之药又宣发气机。曾陈达夫教授用麻黄附子细辛汤治疗暴盲，其本质相似，附子配细辛直入少阴，散寒温阳，因大寒直犯肾系，损及肾精肾阳，致肾阳不能上承，荣于目、会厌，或素体阳虚，逢及外来风寒所犯，阳气更虚。开音汤更注重宣发肺气，故保留麻黄、细辛之宣通，加桔梗、蝉蜕清轻之品助升散、宣发，又利咽开音治其本，宣畅肺气。木蝴蝶、瓜蒌皮、芦根等，苦寒之品，与诸药配伍，则宣清降浊。该医案首诊结合舌脉属久喑，气虚血瘀证，予以开音汤加味，益气活血、通络开音，重用黄芪60g,补肺气以助宣发，考虑日久化瘀，故用红花、川芎活血化瘀，并告知患者，服药后，咳嗽可能加重，也可能减轻，勿以为怪。疗效明显，二诊观察，因肺气宣发肃降正常，故声音嘶哑与咳嗽情况好转，因宣发肺气，故脉象由细弱转为偏浮。加大黄芪用量，继续以补助宣。三诊加入附子温热之品，以助阳气，去芦根以防阻碍阳气，症状进一步改善。四诊继续巩固，随访得知疗效甚佳。喉部属“空清之窍”，为呼吸和发音之通道，依靠气血调和，清阳上升，浊阴下降。陈老自拟开音汤，注重肺气的宣发，全方宣补得宜，使肺气通常，津液充足，阳气足以宣发，扶正祛邪，则诸症自除。