龚洁1，陈学忠2
（1． 住院医师，成都市新都区中医医院，四川成都，610500；2．主任中医师，四川省第二中医医院，四川成都，610031）
摘要：患者以“膝关节、踝关节疼痛2+年”就诊，中医诊断：痛痹，辩证为阳虚寒凝、血虚络阻，治以温阳散寒，养血通脉，以当归四逆汤加味治之。
关键词：当归四逆汤 痛痹
病案：
患者罗某某，女，56岁，2+年前无明显诱因出现膝关节、踝关节疼痛，遇寒加重，得温稍解，患者未予治疗。近一年膝关节、踝关节疼痛加重，平素需戴护膝，穿厚袜，患者于院外口服中药(具体不详)后症状无改善，听闻陈老于我院坐诊，2020.06.03于陈老处求诊。
刻下症见：膝关节、踝关节痛甚，自觉冷痛，影响睡眠，时值炎炎夏日，仍需穿戴护膝、厚袜以减轻疼痛，食纳可。舌淡，略胖大，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：痛痹
辩证：阳虚寒凝 血虚络阻
治法：温阳散寒 养血通脉
方药： 当归四逆汤加味
当归20g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
细辛9g 小通草12g 大枣30g 炙甘草15g
白附片30g
4剂 水煎服 一日三次
患者服药四剂后于陈老处复诊，诉关节疼痛略有缓解，效果欠佳，仍需穿戴护膝及厚袜，遂于前方中加入干姜、吴茱萸、杜仲、巴戟天，小通草因药房缺药，故弃之。
二诊处方如下：
当归20g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
细辛9g 大枣30g 炙甘草15g 白附片30g
干姜20g 吴茱萸10g 杜仲30g 巴戟天30g
4剂 水煎服 一日三次
患者服药四剂后于陈老处复诊，诉关节疼痛明显缓解，可脱护膝及厚袜，本次就诊时有口苦症状，于前方中加入黄柏、砂仁。
三诊处方如下：
当归20g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
细辛9g 大枣30g 炙甘草15g 白附片30g
干姜20g 吴茱萸10g 杜仲30g 巴戟天30g
黄柏20g 砂仁20g
患者服药四剂后于陈老处复诊，诉现于山上避暑，关节疼痛反复，又需穿戴护膝及棉袜以减轻关节疼痛，口苦有所好转，本次处方加大附片及细辛剂量
四诊处方如下：
当归20g 桂枝15g 白芍15g 赤芍15g
细辛15g 大枣30g 炙甘草15g 白附片60g
干姜20g 吴茱萸10g 杜仲30g 巴戟天30g
黄柏20g 砂仁20g
后患者未复诊，电话随访，患者诉关节疼痛明显缓解，现仍于山上避暑，已脱护膝及袜，口苦消失。
讨论：
本案一诊时，师父以当归四逆汤加附片治之，虽显效，但收效甚微。思之：患者以关节冷痛为主，得温可解，属本虚标实，阳虚血虚为本，寒凝脉阻为标。且四肢为诸阳之本,得阳气而温,阳虚不达,寒邪凝滞，故而疼痛。虽一诊治之以温阳散寒，养血通脉，但处方中仅附片（30g）温阳，桂枝通阳，温阳力不够，病重药轻。故二诊时，师父加入干姜、吴茱萸以加大温阳之力，加入杜仲、巴戟天以养阳，阳气固护，阴寒自消，气血流畅，故疼痛明显缓解。三诊时，患者自诉有口苦症状，为虚阳上浮，水火失济，加入黄柏、砂仁，取封髓丹之意，以降心火，滋肾水，使心肾相交。四诊时患者身处寒凉之地，关节疼痛有所反复，进一步加大附片剂量以温阳，加大细辛剂量以散寒止痛。四诊后，患者于寒凉之地无需穿戴护膝及袜子，膝、踝关节疼痛明显缓解，疗效显著。
当归四逆汤出自仲景书《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》 曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤由当归、桂枝、白芍、细辛、通草、大枣、炙甘草组成。方中当归气味浓厚而性走,既能养血活血,又能温经散寒;桂枝温经通脉,以祛经脉中客留之寒邪;白芍养血舒筋,与当归相配,增强补益营血之力;细辛通达表里,散寒止痛,与桂枝相伍,增强温经散寒之力;重用大枣既可滋养阴血,又可防桂枝、细辛之辛燥之性,甘草调和诸药。全方合用共奏温经散寒,养血通脉之效。本方立足养血，以温通为主，温阳散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞，有温养厥阴以散寒邪之功，调营卫以通阳气之效，尤能活血以通利经脉。当归四逆汤临床应用广泛，只要辩证精准，则可效验。