詹瑶1 李莉2
1、作者简介：詹瑶 西南医科大学 四川省第二中医院规培医师，E-mail:1196763128@qq.com
2、 通讯作者：李莉，女，四川省第二中医院老年病科，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者双手关节疼痛、晨僵，遇冷加重，畏寒，经陈学忠教授治疗后，病情明显好转
关键词：晨僵 四神煎 陈学忠
1、 病案：
患者王××，女，62岁，2020年06月29日初诊。
患者因“双手关节疼痛伴晨僵半年”就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉半年前，患者自觉双手小关节疼痛，遇冷加重，有"晨僵"现象，持续约10-20分钟，心悸、胸闷，呈阵发性发作，自行测心率，约40余次，于我院急诊行心电图提示：窦性心动过缓，HR：49次/分。食纳可，夜眠欠佳，二便可，汗多，口干，舌质淡而黯，苔白腻，脉弱。
刻下症：双手小关节疼痛，遇冷加重，晨僵，畏寒，心悸、胸闷，汗多，口干，食纳可，夜眠欠佳，舌质淡而黯，苔白腻，脉弱。
诊断：痹症
证型：气阴两虚，血络痹阻
治法：益气养阴，活血通络
方药：四神煎加减 方药如下：
黄 芪 80g 蜜远志 30g 干石斛 30g 忍冬藤 30g
川牛膝 30g 鸡血藤 50g 桂 枝 30g 煨葛根 60g
制川乌 15g 制草乌 15g 炙甘草 15g
中药4付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年07月06日，二诊：患者诉服药后双手关节疼痛较前好转，“晨僵”持续10-20分钟，胸闷、心悸均较前好转，出现头晕。舌质淡而黯，苔白微腻，脉弱
黄 芪 80g 蜜远志 30g 干石斛 30g 忍冬藤 30g
川牛膝 30g 鸡血藤 50g 桂 枝 30g 煨葛根 60g
制川乌 15g 制草乌 15g 炙甘草 15g 防 己 30g
天 麻 20g
中药4付,每天一剂 每日三次,口服。
2020年07月13日，三诊：双手关节疼痛明显减轻，晨僵持续时间缩短，故守方3剂。
2.讨论：痹症指人体肌表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证。病机：正气不足，感受风寒湿邪，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。《素问.痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹。”。主要分为行痹、痛痹、着痹、热痹、尪痹。主要包括了现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、通风等。
四神煎出自清 • 鲍相璈《验方新编》 。组成：生黄芪、远志、牛膝、石斛、金银花。功效：扶正养阴祛邪，清热解毒，活血同理关节。主要治疗鹤膝风。“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以四神煎。”方解：黄芪一药重用，味甘性温，为补气圣药，善祛风，并可固表止汗。气为血之帅，气行则血行，血行风自灭。故可蠲痹除滞，祛邪外出。寓补于通，牛膝强筋健骨，祛瘀止瘀，善治关节不利。石斛味甘淡，养阴清热生津。远志味辛、苦微温，补益心肾，预安未受邪之地，又能祛痰消肿。金银花甘寒，清热解毒，且可制约黄芪温热之性。该方补而不滞，清而不寒。
治痹应当首辨虚实，其中《医宗金鉴》最早提出辨虚实归纳诸痹“痹虚者，谓气血虚之人病诸痹也；痹实者，谓气血实之人病诸痹也”，古今治痹之法虽多，大都着重于温中散寒化湿，未注重患者正气已虚，无力祛邪外出。患者年老久病，气阴已伤，循用行痹、痛痹、着痹、热痹、尪痹之治法，则邪气难驱，陈老四诊合参，选用四神煎重用黄芪补益正气，祛邪外出，从而达到治疗目的。用药以四神煎为主方，加入鸡血藤活血通经，桂枝温经通脉，葛根生津止渴，川乌、草乌祛风除湿、温经散寒，炙甘草益气复脉、调和诸药。
患者二诊诉双手关节疼痛较前好转，“晨僵”持续10-20分钟，胸闷、心悸均较前好转，出现头晕。故在远方基础上加入天麻平肝息风，防己祛风止痛。