张瑜1，陈学忠2△
（1．新都区中医医院，四川新都 610500；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：张瑜（1986-），女，成都中医药大学，2011级硕士研究生，新都区中医医院内三科,中西医结合主治医师,357783915@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：患者曾某某，男，71岁，因“反复腹部烧灼感半月余”就诊，辨病为胃瘅，辨证属脾胃虚弱证，治则：益气健脾，调养气血，处方：黄芪建中汤加味而愈。
关键词：黄芪建中汤；脾胃虚弱证；医案
陈学忠教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学40余年，积累了丰富的临床经验，遣方用药遵从古法又独具匠心，笔者有幸从师侍诊，收益颇多。其中，陈老应用黄芪建中汤治疗胃瘅脾胃虚弱证疗效甚佳，现将验案总结如下：
曾某某，男，71岁
2020年6月10日初诊
患者半月前无明显诱因出现腹部烧灼感，以脐下为主，如有火烧灼，白天黑夜烧灼感无差别，伴腹胀，口干，无反酸、打嗝、腹痛，食纳差（患者自诉：吃饭不香，不敢多吃），睡眠差，大便干结，3-4日解一次，大便呈疙瘩状，无腹痛、恶心呕吐，无粘液脓血便，无头晕，心悸，气紧等症。到当地诊所就诊，给予口服肠炎宁片，症状无缓解；再次到当地乡镇卫生院就诊，给予口服西药治疗（自述记忆不清为何药），上述症状仍无好转，患者自觉便秘为热重所致，遂自行服用桑叶泡水数次，仍无效，此时想到可吃中药调理，听闻我院有成都来的专家，遂到我院就诊。
刻下症见：腹部烧灼感，脐以下为主，伴腹胀，食纳差，睡眠差，大便干结，3-4日解一次，自述大便呈疙瘩状，伸舌居中，舌体略胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉细。
辨病：胃瘅
辨证：脾胃虚弱证
治则：益气健脾，调和气血
处方：黄芪建中汤
用药：
炙黄芪30g 桂枝15g 白芍30g 党参30g
炙甘草15g 大枣35g 生姜三片
用法：中草药处方 4剂 每日1剂 水煎500ml 分3次 饭后温服。
2020年6月17日二诊
患者复诊，口述：“熬药水掺多了，每次一大碗，到今天才吃了两付，腹部烧灼感好得有六七成，还稍微有些烧灼，但好了大半，吃饭更香了，饭量增加了，肚子晓得饿了，大便通了，睡眠也好了。当时拿到药，我心里还在想，就这么几味药，有没得用哦，没想到效果这么好。可能也是我水加多了，药有点清，不然估计都好完了。”患者舌体略胖大，有齿印，舌质淡红，薄白苔。师父看诊后将上周处方的炙黄芪加量至40g，余不变。
2020年6月24日电话随访患者，诉腹部烧灼感完全好转，饮食、睡眠可，大便通畅。
按：脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢，胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，主通降，与脾相表里，共有“后天之本”之称，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、统摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。若脾的运化水谷精微功能减退，则运化吸收功能失常，以致出现便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病证。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因中气不能运行，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失降而上逆，可致嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。
本案例患者古稀之年，因腹部烧灼感、纳眠差、便秘就诊，院外服用肠炎宁片，笔者查阅肠炎宁片主要成分为：地锦草、金毛耳草、樟树根、香薷、枫香树叶。功能：清热利湿，行气。患者用药后无效，再次就诊时服用西药仍无效，患者自觉是热重导致的便秘，又自服桑叶泡水，症状仍无好转，何故？药不对证是也！师父看诊时，患者明明诉腹部烧灼不适，大便干结呈疙瘩状，腹胀，口干，纳眠差。师父为何还用补脾益气之方，而不用承气类苦寒泻下、行气通便之药，亦不用养阴生津、润肠通便之法，唯辨证施治耳。患者年逾古稀，脏腑亏损，气血不足，脾胃虚弱，运化乏力，化源匮乏，气血俱虚，脏腑失养，故见腹部烧灼、纳差、腹胀、口干之症，故无需养阴生津，而采用益气温中，健脾疏肝，调和气血，恢复运化之力，则腹部烧灼感、腹胀、纳差、口干等症自愈；脾胃虚弱，气血亏虚，推动无力，故大便干结，难以解出，补脾益气、脾升胃降、气血调畅，则便秘好转，有“塞因塞用”之妙，此时若用苦寒泻下之药，必然耗伤脾阳，加重脾虚症状，犯了“虚虚实实”之戒；患者睡眠差，是因土虚木乘，营卫失和，且“胃不和则卧不安”，用黄芪建中汤健脾和胃，其中桂枝汤组成调和营卫，疏肝健脾，使营卫调和、肝脾调达，故睡眠好转。
黄芪建中汤，出自《金匮要略》方。原文为：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”其药物组成：黄芪一两半，桂枝、甘草各三两，芍药六两，生姜三两，大枣十二枚，胶饴一升。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。分温三服。功用：温中补气，和里缓急。主治：阴阳气血俱虚证。里急腹痛，喜温喜按，形体羸瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗。本方病证因中焦气血阴阳俱虚，肝脾失和，化源不足所致。本方温中健脾，补益气血，重在扶助正气，是甘温除热法的先河，是扶正以驱邪的范例。
陈老古方今用，加减化裁，因饴糖购买不便，用党参替换原方中饴糖，其中黄芪健脾益气、升阳固表，党参补脾益气，补血生津，两药合用，补气之力加强；桂枝温阳气，祛寒邪，白芍酸甘养营阴，缓肝急，生姜温胃散寒，大枣补脾益气，炙甘草益气和中，调和诸药，全方合用，补益阴阳气血之中，蕴含柔肝理脾，调和阴阳之意，共凑脾气健运、阴阳气血调和之效。
陈老运用黄芪建中汤治疗腹部烧灼感脾胃虚弱证，疗效确切，值得我们学习运用。