全国名中医陈学忠新都师承班 周凌丹
摘要：理中汤首载于《伤寒论》,主要由人参、干姜、炙甘草、白术组成，有补气健脾，温中散寒的功效，主治脾胃虚寒证；再加附子，可补火助阳，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治。全国名老中医陈学忠主任医师潜心研读仲景之学，临床诊疗辨证精准，用药运乎一心，临床赞誉不断。现举老师运用附子理中汤治疗泄泻病一案，以觞医者同行。
关键词：泄泻病 理中汤 陈学忠
1.案例：
牟X，女，53岁，2020年11月14日
主诉：腹泻半年余。
病史：近半年来，患者无明显诱因出现清晨6点左右出现腹痛，随即腹泻2次，自感不能控制，质地先干后稀溏，色黄，无粘液及血便，便后痛减，出现虚汗淋漓，全身乏力、头晕不适，偶有恶心，无肠鸣、口渴、呕吐等不适。白天2-3次，食用油腻及生冷食物后情况加剧。先后到当地社区医院、新疆生产建设兵团第二师医院消化科就诊，行血常规、大便常规+隐血试验、肝功、全腹彩超结果正常，胃肠镜等相关检查后诊断为“直肠炎、肠易激综合征”，并口服“奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、金双歧杆菌、肠炎宁片”等药物对症治疗后效果欠佳。为寻求治疗今日遂到我科门诊就诊，刻诊：腹泻，日4-5次，痛后即解，不能自控，质地稀溏，色黄，泄后排泄物浮于水面，无粘液及血便，便后痛减，出现虚汗淋漓，全身乏力、头晕不适，偶有恶心，无肠鸣、口渴、呕吐等不适，近期较前明显畏寒、食欲减退，入睡较前明显困难，小便可，舌质淡，舌体略胖大，有齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细。近期体重下降3Kg。
既往史：20年前曾因心情不佳反复腹泻，自服“左氧氟沙星片”后痊愈。既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。
诊断：泄泻病
证型：脾胃虚寒证
治法：温阳散寒，益气健脾。
选方：理中汤加味
白附片30g 党参30g 白术30g 炙甘草15g
干姜30g
3付，水煎温服，100ml tid
2020.1.17复诊，患者诉腹泻次数明显减少，清晨解大便2次后白日很少再出现腹泻，全身乏力减轻，饮食较前增多，精神、睡眠明显改善，小便可，但仍感发作性头晕不适，舌体略有胖大，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细。予原方基础上白附片剂量增加至60g，增加三味药物柴胡15g 升麻15g黄芪30g加强温阳益气作用。具体方药如下：
白附片60g 党参30g 白术30g 炙甘草15g
干姜30g 柴胡15g 升麻15g 黄芪30g
3付，水煎温服，100ml tid
2020.3.18诉大便质地明显变干，约2次/日，腹痛症状减轻，全身乏力改善，偶有头晕、恶心，食欲尚未恢复原有水平。睡眠可，小便可，舌体略有胖大，舌边齿痕，舌质淡，薄白苔，脉细。处理：上方升麻増加到20g，叧增加炮姜20g， 陈皮15g以加强温中和胃止呕。具体方药如下：
白附片60g 党参30g 白术30g 炙甘草15g
干姜30g 柴胡15g 升麻20g 黄芪30g
陈皮15g
3付，水煎温服，100ml tid
2020.5.1患者复诊，诉大便基本正常，约1天/次，质地可，乏力、头晕症状明显减轻，精神可，处理：患者症状已消失，停用中药，嘱以生姜、大枣煎汤温服固护脾胃。
2.讨论
患者中老年女性，病程较久、迁延未愈。患者年岁渐长，命门火衰，先天之本衰微，故身体畏寒；火不暖土，加之素体中焦阳虚，平素嗜食肥甘厚味、饮食失宜，故复受湿邪壅滞，更伤阳气，致运化失职、升降失常，湿滞中焦，气机不畅而故腹痛，中焦运化失职，故大便清稀，脾胃久虚受纳运化力弱精微不足而致全身乏力，睡眠欠佳，结合患者舌脉后诊断为泄泻病，辩证为脾胃虚寒证，治以温阳散寒，益气健脾。选方附子理中汤加减，方中白附片、党参配合补火助阳，运脾土，振奋中阳，中阳振复，升发运转，可使清升浊降，肠胃功能恢复正常；干姜温中健脾，炒白术健脾止泻，炙甘草温中健脾、调和诸药。
二诊，患者诉精神、睡眠明显改善，喜悦之情溢于言表，腹泻次数明显减少，全身乏力减轻，饮食较前增多，小便可，陈师辨证准确、药证相符，但患者仍头晕不适，结合患者舌脉后，考虑为阳气虚衰日久，清阳不升，遂将原方白附片加至60g增强温阳力量，加予柴胡、升麻、黄芪以助清阳之气上升。
三诊，诉大便质地明显变干，约2次/日，腹痛症状减轻，全身乏力改善，丹恶心、头晕，食欲仍欠佳，予上方升麻加至20g升阳举陷之力，增加炮姜、陈皮温阳理气健脾开胃。
四诊患者复诊，诉大便基本正常，约1天/次，质地可，基本正常，乏力、头晕症状明显减轻，精神可，处理：可以暂停中药，嘱以生姜、大枣煎服固护脾胃，巩固治疗效果。
本案使用附子理中汤，方义出自于《伤寒论》。《伤寒论》太阴病提纲云“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”可见腹满为太阴病主症，又云“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之”。当疾病日久，虚寒之像进一步发展，为振奋脾肾之阳，故加附子。运用此方温补中阳，健脾祛湿，同时振奋肾阳，力挽狂澜，阳气得复，运化得宜则诸症自愈。投药问路，验之辨证准确，陈师果断加大温阳药剂量，以求量大效宏。该病案药到病除，随访患者，患者生活逐渐恢复正常，再次投入体力劳动，不感疲倦，获益甚大。陈师一直强调，临床诊疗，要踏实学习，辨证准确后要胸有成竹，仅靠简单几味中药，配伍合理，即可药专力宏。这激励我们继续认真学习陈师的丰富临床经验，在中医道路上不断求索，为更多患者解除病痛。