白兰燕1，陈学忠2
（1．德仁堂中医药科学研究院，四川 成都 610000；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
（2．作者介绍：白兰燕，女，全国名中医陈学忠传承室德仁堂师承班学员，四川成都610000，邮箱：393145909@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者杨某，女，50岁，以“反复头痛20+年”就诊。中医诊断：头痛。辨证属肝经虚寒、血脉凝滞。陈老辨证精准，以当归四逆汤温肝祛寒，舒脉通滞，效如桴鼓。
关键词：当归四逆汤；头痛；医案
1.病案：
患者杨某，女，50岁，成都人，2020年5月26日初诊。
患者无明显诱因于20多年前出现头痛，整个头部均痛，前额尤为明显，无明显头晕，受冷受热均亦发作，发作时口服止痛药缓解，近两年头痛发作逐渐频繁，疼痛症状逐渐加重，每次头痛需服用头痛粉可缓解症状，若不服用头痛粉可出现呕吐。平素怕冷，以四肢怕冷明显，容易腹胀，大便偏干，排便不畅。饮食一般，舌胖大齿印，舌质淡偏暗，有瘀点，白苔，脉细弱。
中医诊断：头痛 肝经虚寒 血脉凝滞
中医治法：温肝祛寒，舒脉通滞
方剂：吴茱萸汤；四逆汤
方药：附子30g 干姜30g 炙甘草15g 党参30g
吴茱萸20g 法半夏30g 生姜3片 大枣30g
2020.06.02复诊，诉本周症状稍有缓解，本周头痛发作2次，昨日感下肢受凉后头痛发作，疼痛剧烈，服头痛粉症状缓解，大便不畅有缓解。
本周调整方剂，以当归四逆汤加吴茱萸及附子。具体方药如下：
吴茱萸20g 附子30g 当归20g 白芍15g 桂枝15g 细辛10g 通草10g 炙甘草15g 大枣30g 干姜20g
2020.07.07患者复诊，诉上次就诊后近一月头痛未明显发作，偶有隐痛，可自行缓解，怕冷稍有缓解，关节冷好转，饮食大便可。
效不更方，仍以当归四逆汤巩固，加党参补虚，具体方药如下：
吴茱萸20g 附子30g 当归20g 白芍15g
桂枝15g 细辛10g 通草10g 炙甘草15g
大枣30g 干姜20g 党参30g
2020.07.28患者陪女儿就诊，诉其服药后头痛未发作。
讨论：
头痛一证首载于《内经》，在《素问 风论》中称之为“首风”“脑风”，描述了头痛的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要原因。头为“诸阳之会”“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。本病例为肝经虚寒，引起肝寒的原因有二：一是寒邪直中；二是自身阳虚。寒邪直中，肝经受寒，影响气血流通，筋脉失养，将会出现寒滞肝脉，气结不通而呈胸胁胀痛；影响肝系疏泄，不能正常调节血量，血脉凝滞，阳气不能随血达于四肢而呈四肢关节寒冷；肝主筋膜，寒邪伤筋，引起筋脉挛急，而呈头身掣痛。寒久客肝，必伤于阳，伤于气，故患者出现怕冷等阳虚症状。
当归四逆汤，出自《伤寒论》，具有温经散寒，通利气血津液，柔和筋脉之功，既能消除病因，又能流通气血津液。《仁斋直指方》谓：“官桂、当归，温血之上药也”方中用当归、桂枝温经散寒，温通血脉，细辛行散滞气，祛邪出表，通草渗湿行津，利其水道，芍药味酸，能使挛急筋脉和柔，甘草、大枣可甘之缓急，白芍、甘草相伍，则舒挛急！《金匮翼》谓：“温法有二，外入之寒，温必兼散；内生之寒，温必兼补。”师傅辨证精准，方中重用吴茱萸温散寒邪行气，附子、干姜温阳化气，整体温经舒脉，调营通滞，散寒与补阳并举，20多年的顽疾，仅仅三诊治愈，让病者感叹中医之神奇，亦是吾辈学习之楷模！