舒希梅1，陈学忠2
1、大邑县安仁镇公立卫生院，四川 成都610330
2、四川省第二中医医院，四川 成 都 610031
作者简介：舒希梅，女，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学生，医师，80189880@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：附子理中汤来源于《三因极一病证方论》卷二，由大附子(炮，去皮、脐) 人参 ,干姜(炮), 甘草(炙), 白术各等分组成，主治：五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语；下焦虚寒，火不生土，脘腹冷痛，呕逆泄泻。苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。主治中阳不足之痰饮。陈老用其治疗泄泻取得明显疗效。
关键词： 陈学忠 酒湿泄 附子理中汤 苓桂术甘汤
正文：
1、病案：
患者张xx，男，54岁，2020年5月22日初诊。
患者因高脂血症（甘油三酯5.96mmol/L）就诊，陈老仔细询问病情，患者自诉腹泻10年（因腹泻时间太久，患者已习以为常，故未作主诉就诊），7-8次/天，大便稀溏，伴胸闷，肠鸣腹痛不著。舌体略胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弦细。平素怕冷，畏冷饮冷食。酗酒20余年，每天约高度白酒半斤。形体偏瘦。
既往史：慢性胃炎20余年，痛风20余年。
诊断:酒湿泄
证型：寒湿证
治法：培补脾肾、温化寒湿
方药：附子理中汤加苓桂术甘汤加减
附片30g （久煎 ） 党参30g 干姜30g 炒白术30g
炙甘草15g 桂枝30g 茯苓30g
4剂，水煎，温服，一日一剂，一日三次。
2020年5月29日，二诊：患者诉服药后症状好转，大便较前成形，约4次每日，怕冷症状稍有改善，胸闷好转，舌体略胖大，边有浅齿印，舌质淡，苔薄白，脉弦细。前方加肉桂15g增强温阳散寒之功、泽泻30g降脂渗湿。具体用药如下：
附片30g （久煎 ） 党参30g 干姜30g 炒白术30g
炙甘草15g 桂枝30g 茯苓30g 肉桂15g.
泽泻30g
4剂，水煎，温服，日一剂，一日三次。
2020年6月12日，三诊：患者自诉服药后大便次数明显减少，大便成形，每日1-2次，效不更方，继服4剂巩固疗效。
2020年6月30日电话回访，患者诉大便成形，每日1-2次，复查血脂正常。
2、讨论：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证。病变部位在脾胃与大小肠，病理因素主要是湿。多由感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱引起，导致脾胃运化功能失常而发病。汪昂曾说：“久泄皆由肾命火衰，不能专责脾胃”患者泄泻日久，脾阳虚损及于肾，致脾肾两虚。
伤酒泄泻为病证名[1]。见《医略六书·泄泻》。又称酒泄[1]。酒泄又称酒湿泄、纵酒泄泻、伤酒泄泻[2]。见《世医得效方·大方脉杂医科》。因饮酒过度，损伤脾胃所致[2]。有寒热之分[2]。《不居集·酒伤》：“人但知酒有湿热，而不知酒有寒湿也。”有善饮而先天禀厚者，大便泄泻，若一日不泻，反觉闷热，此属湿热[2]。多饮酒而阳气虚弱者，酒湿从寒化，症见饮食渐减，形体渐瘦，困倦畏寒，泄泻日久，或五更作泄，或秋冬加剧，治宜培补脾肾、温化寒湿。
《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。” 遂在治疗中以健脾利湿为主。
附子理中汤是后人在仲景理中汤的基础上加附子而成，而《伤寒论》中其实并没有把理中汤或丸作为太阴病的主方。理中丸见于《伤寒论·辨霍乱病脉证并治篇》。太阴病是以吐、利、腹痛、腹满为特征，属于我们现代所说的脾胃虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，指出“宜服四逆辈”。中医认为，理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草四味药组成，当属“四逆辈”无疑。而且理中汤加减法中，有“腹满者，去术，加附子一枚，寒者加干姜，足前成四两半”，足证其当属“四逆辈”。因此，后世把此方作为太阴病主方。常用此方治疗糖尿病、腹泻、咳嗽、腹胀等属于脾胃虚寒者。
苓桂术甘汤出自《伤寒论》和《金匮要略》，茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。
本案患者平常嗜爱饮酒，损伤脾胃，腹泻日久，7-8次/天，大便稀溏，肠鸣腹痛不著。舌体略胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弦细。平素怕冷，畏冷饮冷食。酗酒20余年，每天约高度白酒半斤。形体偏瘦。诊断为酒湿泄。中焦阳气不足，脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满。陈老巧用附子理中汤加苓桂术甘汤加减，培补脾肾、温化寒湿而疗效显著，寥寥几味药包含了两个经方，用药精简，效如桴鼓，体现了中医的特色，展现了中医的精华之所在。