周兴林1,陈学忠2*
（1．四川省成都市新都区中医医院，四川新都610500；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者：周兴林，男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员,1910499884@qq.com。
*通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：老年女性，慢性咳嗽，久治不愈，陈老抓住患者痰多痰咸为主症，考虑肾虚痰泛，换用金水六君煎，悄然而愈，完美再现了从肾治痰的经典。
关键词：金水六君煎，慢性咳嗽
王XX，女，75岁，2020年5月12日入院。
主诉：反复咳嗽、咳痰3月
现病史：3+月前受凉后出现咽痒、咳嗽，咳白色泡沫痰，痰多，咳嗽较剧烈，咳剧时诉气紧，因疫情期间，不方便去医院，反复私人诊所，口服中西药不祥，病情不好转。遂2周前到笔者处就诊，门诊作了血常规、胸部CT均无异常，先后口服了阿莫西林克拉维酸钾片、莫西沙星片及中药麻辛汤、金沸草散加减等，不效，故收入住院治疗。
既往史：有高血压、糖尿病史，冠心病支架植入术后多年，长期服药，目前血压、血糖、心电图稳定，无心绞痛及心衰等症状。
一诊 2020年5月13日 下午
刻诊：精神可，诉咽干、痒，口干，咳嗽，咳白色泡沫痰，痰多，咳嗽较剧烈，咳剧时诉气紧、气短，眠欠佳，大便偏干、小便可，舌体略胖大，舌质淡红，薄黄苔，脉弦滑。追问病史，既往为教师，好言谈，感冒后常有咽喉不适，陈老查见咽喉有淋巴滤泡。
中医诊断：久咳、慢性喉痹
病机：风痰闭肺
治法：祛风化痰，宣肺利咽止咳。
方药：金沸草散及慢咽汤加减。
炙麻黄10g 金沸草12g 南沙参30 g 细辛10g
炙甘草15g 桔梗20g 紫菀15g 白芍15g
当归12g 大枣30g 桂枝15g 干姜10g
全虫6g 五味子15g
颗粒剂 6副 一日一剂，日服三次。
二诊：2020年4月20日. 患者诉症状无明显缓解。诉奇了怪了，怎么这次痰一直是咸咸的。
考虑年老、久病，肾水不足，痰浊阻肺。调整方案为金水六君煎加减。以滋阴养血，燥湿化痰止咳。
熟地黄30g 当归15g 化橘红15 g 半夏15g
炙甘草15g 茯苓15g 紫菀12g 款冬花10g
颗粒剂 6副 一日一剂，日服三次。
三诊：2020年4月27日. 诉口干、咽干稍有好转，咳嗽次数减少，痰量稍减少，没那么咸了。效不更方，加生姜12g，五味子12g。
颗粒剂 4副 一日一剂，日服三次。2天后出院，带药8副继续巩固治疗。
出院后一天天，咳也轻了，痰也少了，特别是痰也不咸了，出院后吃到6-7副，就完全好了，不咳了。然后还有几副，就一起吃了。原来头有一直有点晕晕的，现在也不晕了，原来面部一直有点麻麻的，现在也不麻了，特别是睡眠也好多了。
2020年6月19日 下午患者再次来到办公室，言不咳了，担心再发，要求开点调理的药，宗陈老意，予小剂黄芪桂枝汤加南沙参，回家调理。
讨论：本例患者是我高中同学的母亲，病情也不重，就是一直咽痒、咳嗽、痰多味咸，已经3月，门诊始终治疗不好，不得已，入院，请教师傅。
住院后，抗生素先后调整为头孢美唑针、左氧氟沙星，头孢唑污、阿奇霉素，同时雾化吸入复方异丙托溴铵、布地奈德、N-乙酰半胱氨酸，口服孟鲁司特，酮体芬等等，只是没有使用全身激素，依然没啥反应。如果单从西医角度上，归属慢性咳嗽。原因有上气道咳嗽综合征，胃食管反流性咳嗽，变应性咳嗽，嗜酸性粒细胞性支气管炎，咳嗽变异型哮喘等。似乎哪个都不太符合，由于特殊时期，检查条件有限，姑且只能下个急性支气管炎诊断。西医手段不灵，那中医中药呢？一诊，考虑：久咳、慢性喉痹，常法金沸草散及慢咽汤加减，不效。二诊，言痰多，白色泡沫痰，味咸，调整思路，予金水六君煎加紫菀、冬花，滋肾化痰，温肺止咳平喘，投石问路，有些反应。三诊，加生姜完善全方加强行气化痰、五味子滋肾涩精，敛肺止咳，连续再进12剂，不知不觉间，诸症悄然消失。
金水六君煎出自《 景岳全书》 。为该书“新方八阵 · 和 阵” 之首剂，由熟地黄、当归、 半夏、陈皮、茯苓、生姜、炙甘草7味药组成。其实为二陈汤去乌梅加熟地黄、当归而成。原方“当归二钱，熟地三五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓二钱，炙甘草一钱，水二盅，生姜三五七片，煎七八分，食远温服。如大便不实而多湿者，去当归，加山药。如痰盛气滞，胸胁不快者，加白芥子七八分。如阴寒盛而嗽不愈者，加细辛五七分。 如兼表邪寒热者，加柴胡一二钱。”主治肺肾虚寒，水泛为痰或年迈阴虚、血气不足、 外受风寒、 咳嗽呕恶、多痰喘急等症，张氏认为只要辨证准确 ，可达神效之功。
张氏认为“五脏为人身之本，肾为五脏之本，命门为肾之本，阴精又为命门之本”。“阳非有余，真阴不足，阴虚则精虚 ，精虚则气无所附而生化之机便停息”。他强调阴精的重要作用，并认为阴阳失调诸证，皆责之于肾与命门。本方特点重在填精补血，补精以化气，滋阴以温阳，使金水相生。全方药性温和，尤宜于老年虚损之人，如谦谦君子，扶正益损，故名金水六君煎。
然本方问世以来，多有争议。如陈修园言其组方矛盾，在其《景岳新方贬》中，“。。。。。杂凑成方，方下张大其说以欺人”。而近代上海的程门雪则对该方推崇备至，用金水六君煎而重用熟地治愈不少咳喘痰湿重症。他说“ 治阴虚痰饮最好方法 ，应推张景岳金水六君”。
清代医家王孟英，补充了本方的独特症状为“脉细痰咸”，从此“痰有咸味、脉象沉细”完善了本方的辨证要点。
方中重用熟地黄、当归填精补血，二陈汤健脾燥湿理气化痰，标本兼治，攻补兼施，肺肾同调。熟地黄，味甘微苦，微温，归经肝肾经，滋阴补血，填精益髓。他认为熟地黄“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”，“能补五脏之真阴”，“大补真水”，“实精血形质第一品纯厚之药”，“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制，阴虚而真气散失者,舍熟地何以归原”。精血同源，当归养血活血，《本草经》 中说“当归主咳逆上气”。二者相配，大补阴血，且当归为 “血中之气 药”，使补而不滞、补而不腻。
本病的实质其实为痰饮，其生成与肺、脾、肾三脏功能失调，水湿停聚有关，其标在肺，其本在脾，其根在肾。“清稀者为饮”，“稠浊者为痰”。但传统观点正如明代医家李中梓所言，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾失健运，水液不能正常敷布，停而为湿，聚而成饮，凝而为痰，似乎更强调脾的作用，痰饮久留不去又有明显脾虚症候时，健脾除湿化痰，几乎成了常法，而且最为直接有效。典型的方：如《医学正传》六君子汤，二陈汤去乌梅加党参、白术(四君子汤）。还有《局方》参苓白术散。
但本患者脾虚的症状并不明显，而且老是觉得口干、咽干、痰咸，咸为肾之味，痰咸证明痰之源在于肾。明代王伦《明医杂著》云，“痰之本水也，源于肾”，肾主水，肾水不摄，上泛而为咸痰。张锡纯《医学衷中参西录》也认为：“痰饮病轻则治肺脾，重则治肾。以虚痰之本源于肾，肾气虚则闭藏失职，上见饮泛为痰，下呈不约为遗，故加熟地、当归使令肾气得充，厚其闭藏之力，则水湿运化，痰之本源清也。肺为水之上源，上源得清，金水相生，肾气振复，固摄有权则遗漏自止。故前哲云：‘脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器’。”强调补充了“肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器”的重要性。
肾有阴阳虚损之别，是真阴不足，还是阳虚虚寒呢，抑或阴阳俱损？张景岳一方搞定，只是强调“阴寒盛而嗽不愈者，加细辛五七分”。
肾藏元阴元阳，是人体生命的根本，生化之机。他说阳先阴后，阳施阴受，着重强调了阳气的重要作用。立足于阳气，主张养生首当保护阳气，论治疾病当以温补。基于温补思想，重视温补元阳。基于阴阳互根的基础，提出了阴中求阳的补阳大法。或助阳配阴，即“益火之源以消阴翳”，或滋阴涵阳，即“壮水之主以制阳光”，以求阴阳相济，阴阳平衡。
治痰饮之病，张景岳曰:“治痰者求其本，痰无不清”，肾虚者当滋肾化痰以治其本，以熟地黄阴中求阳，肾阴充则真阳足，真阳足则痰自化，“温补即所以 化气，塞因塞用之妙也”。从而开启了大剂熟地黄治疗肾虚咳喘之先河。
本案陈老师，一如既往，慧眼识本，尊崇先贤，大胆实践，巧妙加减，为学生们打开了咳喘治法的另一扇大门。。。。。
谢谢师傅！
对本方我未曾使用过，而今师傅的使用，再查找文献，使我确信此方的效验。参考文献：
[ 1] 明·张介宾.景岳全书[ M] .上海:上海科学技术出版社, 1959. 986, 339, 530, 207, 918—989
[ 2] 清·陈修园.陈修园医书七十二种·第一册[ M] .上海:上海书店, 1985.585
[ 3] 1985. 08. 017 张加林 金水六君煎褒贬我见
[ 4]光明中医 2007 年 5 月第 22 卷第 5 期 张芙蓉 金水六君煎应用刍议
[ 5]山东中医杂志 .2013.06.038 马向梅 张介宾金水六君煎释义
[ 6] 中医药研究 1 9 8 6 年 第 5 期 黄宗荣 金水六君煎立方之我见
等等