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陈学忠老师运用黄芪建中汤治疗腹部烘热失眠案例

日期:2020-04-22 来源:全国名老中医陈学忠传承工作室 作者:全国名老中医陈学忠传承工作室 阅读:923

成都市新都区中医医院 老年病科  周兴林   陈学忠 

摘要:发作性腹部烘热伴失眠,笔者临床少见,西医诊断不明,多考虑慢性消化道疾病及焦虑证。虽非大病、危重病,但全身不适,很是困扰。中医如何认识及治疗,有待大家仁者见仁,智者见智。

关键词:陈学忠;黄芪建中汤;腹部烘热失眠;

陈学忠,男, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,四川省名中医,从事中医临床40余年,临证经验丰富,善用经方化裁治疗疑难杂症,现将陈师治疗本案总结如下。

病案:

患者夏某某,男,73岁。

主诉:腹部烘热3月、加重伴失眠1月半

现病史:患者自诉3月前”突发晕厥1次”到我院老年病科住院,共住院18天,最后诊断不明出院。出院后无明显原因逐渐出现每晚九时许,上腹部烘热,症状不太严重,约1小时许自然缓解,未行治疗。1月半前上证加重,时间延长,烘热从上腹扩散到中下腹,波及下胸部、腰背、下肢及双足,烦热难忍,自述腹部如有一团火烤,心烦意乱,不能入眠,伴口干不多饮,汗出但不多,夜间穿一件汗衫及薄薄的春秋裤,只有胸部盖被,床边必放一把蒲扇,不时扇风降热。上胸背部、头部及双上肢无异常,不发热。往往半夜2-4点后热才散去,才能入睡。后来白天也出现,要上午,要么下午,很是苦恼。到新都一卫生院口服中药不详,1周,无效。经人介绍,本欲求助四川省名中医叶腾辉老师,因叶老在疫期未上班,故就诊于笔者。因偶有咳嗽,胸部ct提示双下肺炎,遂收入住院治疗。入院后用了一点抗生素,各项检查包括甲状腺功能,均未见异常,焦虑及抑郁量表也未见明显异常。但考虑”新冠疫期”特殊时期,不能排除,遂笔者予中药柴胡桂枝各半汤加龙骨牡蛎加减,以舒肝健脾,调理枢机。病房医生予阿普唑伦每晚一片,病情遂逐渐减轻,10天后上症完全缓解,高兴出院,并带以上处方颗粒剂8付回家(出院后病房医生未予患者继续口服阿普唑伦),但出院第二天晚上病情反复,上证迅速加重,再次门诊要求住院。没有再住院指证,只有加了阿普唑伦及黛力新,让他中药服完毕后再来就诊。8天后,病情稍有减轻,但效果不理想,黔驴技穷,遂于2020年3月25日 下午求助于师傅。

刻下症见:腹部烘热,中上腹为主,上及下胸部背及腰部,下及左足,晚8-9时开始,持续半夜,必不停摇扇,烦躁不安,半夜身凉后才能入睡,仅上胸部盖被,下胸部及以下均不盖被,时有口干但不多饮,间有汗出,但不多,汗出后也不畏风及怕冷。饮食一般,但陈老追问病史后述病后纳食不香,进食后偶有上腹胀满不适,反正上腹不适,二便可,精神尚可,声音洪亮。舌体偏胖大浅齿印,舌质淡红,薄黄苔,脉弦。

中医诊断:嘈杂  脾胃虚弱,气虚为主,营卫不和,阴阳不调。

则: 脾益气,温中补虚,调和营卫,调理阴阳。

方药:黄芪建中汤原方,党参代饴糖。

黄芪 30g    桂枝 15g   炒白芍 30g   党参30g   

  炙甘草 15g    大枣 30g   生姜3片(自备)

6付。 水煎服,一日一剂。停用所有西药。

服药当晚一夜无症状,安然入睡。第二天早上患者来电话,言“你师傅太厉害了,一副药就治愈了,肚子及足都不发热了”。我说继续服药,巩固疗效。第三天中午又来电话,说“肚子不发热了,左足又重新发热了,需不需要加点药”。我说疗程不够,原方不变,继续服药。以后腹部再无发热,左足背发热稍有反复,但服药第五天后,热退身静,再无发热,睡眠也好了,吃饭也香了,我说,“夏大爷继续服药,巩固疗效,避免再发哈”。

2020年4月1日 下午二诊。无不适,上方不变,但当天跟诊医生粘帖失误,加了当归15g,合了当归建中汤 。6付 煎服法不变。三诊前,我电话询问病情,并嘱咐继续服药巩固治疗,大爷依从性很好。

2020年4月8日 下午三诊。一切安好,述腰部不适,去了当归15g,加葛根60g 舒筋解肌,并带其老伴就诊于师傅。

2020年4月19日 笔者再次电话,说近日稍有点头晕,其他都好。

继续随访中。。。。。

讨论:本方为张仲景治疗“虚劳里急,诸不足”所创,为桂枝汤加减而来,桂枝汤倍芍药加饴糖为小建中汤,小建中汤加黄芪即为本方,因饴糖不易购买,陈老常以党参代之。

虚劳病是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称,五脏气血阴阳虚损为发病的病理机制,不同程度的不同脏腑虚损,有不同的表现,补益脾肾是治疗的大法,土为万物之母,故先建脾土,土生万物,则气血得生,阴阳自调。其中阴阳两虚的腹痛,“虚劳里急 ,悸,衄,腹中痛。。。。”宜用小建中汤甘温健中,调和阴阳。若气虚明显,“虚劳里急,诸不足”,宜用黄芪建中汤温中益气,调和阴阳。

方中:饴糖、大枣、甘草甘以建中缓急,挂枝、生姜辛温以通阳调卫,药酸以和营止痛,柔肝缓急;芍药倍量配饴糖、大枣、甘草酸甘可以化阴,桂枝、生姜配饴糖、大枣、甘草甘温可以助阳;桂枝配芍药,生姜配大枣能调和营卫,黄芪、党参、甘草,益气助阳,甘温除热,配芍药、大枣益气生血;故全方能温中益气,滋养阴血,缓急止痛,调和营卫,调理阴阳;也为柔肝理脾,调理肝脾的方子。

现代研究,对于切合病机的各种疾病如小儿虚寒性腹痛,多种失血证,血细胞减少,关节炎,虚人病表,阵发性室上性心动过速,还有鼻鼽、寒疝腹痛也有效;黄芪建中汤还常用于治疗女性盆腔炎、脾肾阳虚型早期先兆流产、虚弱型月经过少、围绝经期综合征、虚寒性痛经、原发性痛经、产后虚性腹痛等女性生殖系统疾病;但主要还是消化系统的虚弱性疾病,如胃脘痛、腹泻、便秘,特别是消化道溃疡、慢性胃炎、肠易激惹综合征属虚寒者,疗效特好;又本方为甘温除热之剂,对于病后、产后、久病及多种原因所致的虚热,特别是脾虚而导致的内伤发热,证属气血阴阳失调者均有效。

本例患者,如果胃镜检查的话,可能就是简单的“慢性胃炎”,但又有发作性的烘热、或者说潮热,热得还很厉害,需要不停地摇扇,每次持续时间比较长,且越来越长,从1小时发展至数小时,始于傍晚后至深夜,严重时白天也有、上下午交替出现,可有汗出,口干,轻微上腹胀满,纳食不香,都不是很严重。以上症状不经治疗,可自动完全消退,但第二天,会再次出现,反复发生,越来越严重。如果是合并因为疫情导致的焦虑症,焦虑量表及抗焦虑抑郁治疗,没有明显效果。(只是我们不会心理测评,可能结论会不太准确)。西医诊断除了肺炎,慢性胃炎,我们初步认为患者合并焦虑症,因为还伴有失眠,反复的失眠、焦虑,会导致以上病情反复发生及加重,故夜间口服了阿普唑伦,口服柴胡桂枝各半汤加龙骨牡蛎等颗粒制剂治疗,曾有好转,症状消失,但很快复发依效前法并加了黛力新后,效果不再明显。

而师傅认为,本病是以自发性阵发性的中上腹为主的下胸部以下区域烘热为主症,包括腰背部。逐渐加重,烦热难忍,不能入眠,伴轻微的消化道症状,舌脉象表现为肝旺脾虚,营卫不和,阴阳不调。陈老曰属中医“嘈杂”范畴。因初诊时病人手抚中上腹腹部区域比划着发热、时要扇风最为苦恼,如有“一团火在烤”,还有上腹胀满,纳食不香,陈老毫不犹豫使用了黄芪建中汤原方。当日一剂还没服完,症状即缓解,第二日虽有轻微反复,但第五天后,上症完全缓解,随访三周过去了,病情一直稳定,未再复发。

分析:发热加失眠加疫情,本以为是师傅常用的典型的柴胡桂枝法,但最终无明显疗效。为何?细想起来,该患者主症为发热,是反复往来发热,没有往来寒热、也没有发热微恶寒,故与小柴胡汤证及柴胡桂枝汤证发热不同;而我错误理解患者本质是焦虑失眠,因失眠而烦热、发热,因夜不安导致胃不和;而非胃不和导致发热及夜不安,此胃不和可能并非指单纯的伤食,而是泛指一切或可能影响消化系统的多种疾病,故选用了本方。那同样是脾虚、气虚发热,师傅为何没有选择补中益气汤,后者的发热是遇劳发热或加重,是持续存在的,更多的伴有气虚清阳不升,气虚下陷的各种症状,该患者没有;该患者为高龄老者,往来发热是阳虚虚阳上浮、或外浮吗?阳虚则寒,可患者全身没有阳虚畏寒的感觉,更没有热在肌肤寒在骨髓的真寒假热证,潜阳封髓丹似乎不妥。发热、汗出那是白虎汤证?不支持。当归六黄汤证?盗汗、发热为主,也不支持。那单纯的小建中汤,不用黄芪,行吗?或者单纯的桂枝汤,可以吗? 请问师傅?还有该患者脉弦,而不细弱,有肝旺没用舒肝药,健脾而养肝、柔肝、抑肝,失眠没有一味的安神药,也没有止汗药,区区6味药,自加了生姜,即药到病除,覆杯而愈,谢谢师傅精彩的案例。

参考文献:

1)许文倩等,黄芪建中汤临床应用及实验研究进展[J]  山西中医学院学报 2018 年 第 19 卷 第 1 期.

(2)范永升.金匱要略[M].北京:中国中医药出版社, 71:72.