陈红霞1，陈学忠2△
（ 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者简介：陈红霞，女，四川省第二中医医院，医师,361597522@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：五苓散出自《伤寒论》。为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。老师运用通因通用法治疗淋证取得明显疗效。
关键词： 通因通用 淋证 陈学忠
正文：
1、病案：
患者：赵××，女，42岁，2020年3月4日初诊。
主诉：小便频数4月，加重伴小腹痉挛感3天。
现病史：患者中年女性，4月前不明原因出现小便次数增多，量少，先后就诊于省级医院及专科医院，行相关检查后诊断为“膀胱盆底肌肉松弛症”、“膀胱过度兴奋”，后入住“武侯区人民医院”住院治疗，医院予以对症处理后自感效果欠佳，具体用药不详。三天前，患者自感小便次数较前增多，量少，白天最多11次，夜间3-4次，阵发性小腹痉挛感，全身乏力，睡眠差，遂求治于我科门诊。刻诊：中年女性，形体适中，小便频数，量少，白天最多11次，夜间3-4次，阵发性小腹痉挛感，全身乏力，咽干舌干，无尿急及尿痛，大便尚可，眠差，长期睡眠深度欠佳，易惊醒，睡眠时间较短，夜间12点到凌晨3点睡醒后再次入睡困难，精神欠佳，舌体胖大，舌质淡红，偏暗，津液偏少，薄黄苔，脉细。
既往史：明确诊断“肾病综合征”3年，长期口服“强的松”控制病情，余无特殊。
诊断：淋证 膀胱气化不利证
治法：温阳化气利水
方药：五苓散加味
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
白术30g 砂仁20g（后下） 炒黄柏20g 人参9g
炙甘草15g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2020年3月9日二诊：患者自诉服药两副后小便次数较前略有减少，全身乏力较前稍有改善，精神较前佳，小腹痉挛感及咽干舌干较前也有所减轻，睡眠时间稍改善，舌体胖大，舌质淡红，偏暗，津液仍偏少，薄黄苔，脉细。处理：前方基础上加枸杞子30g，具体用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
白术30g 砂仁20g（后下） 炒黄柏20g 人参9g
炙甘草15g 枸杞子30g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2020年3月16日三诊：患者诉现小便次数较前明显减少，夜间仅一次，全身乏力和咽干舌干较前明显改善，小腹痉挛感偶有发作，睡眠时间及深度较前增加，舌体胖大，舌质淡红，偏暗，津液略偏少，薄黄苔，脉细。处理：前方基础上加山茱萸15g、巴戟天15g，具体用药如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g
白术30g 砂仁20g（后下） 炒黄柏20g 人参9g
炙甘草15g 枸杞子30g 山茱萸15g 巴戟天15g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
讨论：此案患者为中年女性，发病之时正处冬季，不慎受寒，表邪内传至太阳之腑，导致膀胱气化不利，故小便频数、尿量少；加之患者六七，内经有：女子六七三阳脉衰于上，面皆焦发始白，肾元逐渐亏虚，肾阳气不足，命门之火渐衰，肾虚下元不固，全身乏力，咽干舌干，小腹痉挛。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅，有赖于膀胱的气化，因此，结合患者舌象及脉象，病位在肾、膀胱，病性为虚实夹杂，治疗当以温阳化气利水为主，加以清肾之虚火、温补肾阳之品。本方选五苓散加减，方中泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓淡渗利水渗湿力；白术、茯苓健脾以运化水湿。膀胱气化有赖于阳气的蒸腾，桂枝、肉桂温阳化气以助阳化气利水。而封髓丹主“肾气不纳”“气不归原”“孤阳上浮”“虚火上冲”, 如因外感而致内伤, 阴水亏于下, 真火难内封, 则离位上越;亦或是肾水寒极, 逼真火浮越于上, 致火不归原之证, 故见咽干舌干，舌苔薄黄，封髓丹属纳气归肾治法, 也是上中下并补的方剂, 黄柏之苦, 合甘草之甘, 苦甘能化阴，砂仁之辛和甘草之甘, 辛甘化阳。阴阳化合, 交汇中宫, 则水火既济, 而三才之道, 其在斯也；人参补气。诸药合用，共奏利水渗湿，温阳化气，清肾之虚火、温补肾阳之效，使膀胱气化功能得以恢复正常，肾阳不足导致尿频诸症得以改善。
二诊：患者自诉服药两副后小便次数较前略有减少，全身乏力较前稍有改善，精神较前佳，小腹痉挛感及咽干舌干较前也有所减轻，睡眠时间稍改善，说明对该患者辩证准确，患者目前舌体胖大，舌质淡红，偏暗，津液仍偏少，薄黄苔，脉细，考虑患者为中年女性，既往患有肾病综合征多年，故在前方基础上加枸杞子30g补益肝肾。
三诊：患者小便次数较前明显减少，夜间仅一次，全身乏力和咽干舌干较前明显改善，小腹痉挛感偶有发作，睡眠时间及深度较前增加，舌体胖大，舌质淡红，偏暗，津液略偏少，薄黄苔，脉细。考虑患者病程较久，肾气不足，故在前方基础上加山茱萸、巴戟天增强温补肾阳之力。
此乃老师运用通因通用法治疗淋证的一典型案例，老师在辨证施治中灵活运用经方，且药少力专，临床随症加减，思维活跃，治疗后所取得的疗效，值得晚辈不断揣摩和学习。