1、作者简介：肖代飞，男，大邑县望县中医医院，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员（兼班长），四川大邑 611330 E-mail:765386541@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，全国名老中医传承工作室指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
案例一：
1、病情概要：
患者李某某,男,38岁,因“鼻塞2天”于2020年02月13日 17:36收入于县人民医院感染科。
流行病学调查：2020年1月17日自驾至武汉，18号至武汉其岳父家聚餐，20号于其公司（武汉某监理公司）开会，开会人数（70人左右）；于武汉时居住于武汉市某小区；21号自驾与其母（李某，新型冠状病毒确诊患者）一路返回大邑，途中于21号雾渡河服务区、22号南充服务区进午餐；23号于大邑董场街道场口补鞋店补鞋，陪其母（李某，新型冠状病毒确诊患者）于董场街道购置年货。
临床表现：患者2020年1月14日与新型冠状病毒肺炎确诊患者李某（其母）密切接触，后于1月29日于大邑青霞镇隔离点行隔离观察。2020年02月11日无明显诱因出现鼻塞，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、流涕，无气紧、腹泻等不适，鼻塞症状可自行消失。2月12日于青霞卫生院行新型冠状病毒核酸咽拭子检查提示阳性，2月13日发热门诊安排胸部CT后，以“新型冠状病毒感染”后收入住院。
既往有“空腹血糖稍高8年”，自行饮食控制，血糖控制可，余无特殊。
入院查体：T36.5℃，P119次/分，R21次/分，BP126/89mmHg神志清楚，心率119次/分，律齐，未闻及心脏杂音；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；腹部阴性，双下肢无水肿。
辅助检查:胸部CT提示：1、右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段少许纤维灶。2、右肺上叶尖段胸膜下小结节影，径约0.3cm，考虑炎性结节可能，建议随访复查。新型冠状病毒核酸咽拭子初筛检测提示阳性（县疾控中心）。
初步诊断：新型冠状病毒肺炎（无症状感染）
2、诊疗经过：
入院后予隔离，抗病毒（洛匹那韦利托那韦片口服、利巴韦静滴、α干扰素雾）及对症等治疗，进一步完善相关检查。
2020年02月14日至2020年02月16日
患者症状无明显变化，少量清涕，无咳嗽、咳痰、畏寒、发热，无呼吸困难、喘息，无乏力、腹泻等不适，精神尚可，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。血常规：白细胞(5.7*10^9/L)，超敏C-反应蛋白(0.6 mg/L)，淋巴细胞比率(34.1%)，淋巴细胞数(2*10^9/L)，中性细胞比率(59.6 %)；呼吸道病原体IgM抗体检测五联、流感病毒IgM检测三联未见明显异常。尿常规、肝肾功、心肌酶、电解质未见明显异常，血凝试验：FDP 7.1ug/ml。
2020年02月17日
患者述解黄色稀便2次，无腹痛，无粘液、血便，无咳嗽咳痰、畏寒、发热，无呼吸困难、喘息、乏力等不适；查体：T36.1℃ P74次/分 R20次/分 双肺未闻及干湿罗音。复查肝功：总胆红素47.2umol/L，直接胆红素7.3umol/L，间接胆红素 39.9umol/L，余指标未见明显异常。复查血常规：白细胞(5.8*10^9/L)，超敏C-反应蛋白(1.2 mg/L)，淋巴细胞比率(37.9%)，淋巴细胞数(2.2*10^9/L)，中性细胞比率(54.6 %)。考虑患者肝功能胆红素增高，停用洛匹那韦利托那韦片，给予多烯磷脂酰胆碱保肝治疗。
2020年02月18日至2020年02月21日
患者无明显临床症状，2020-02-19复查胸部CT与2020-02-13日CT比较，未见明显变化。复查血常规无特殊，期间空腹运动后出现低血糖；2月21日加用阿比多尔0.2g tid 口服抗病毒处理。2月22日复查血常规、肝功能未见明显异常，停用多烯磷脂酰胆碱胶囊，继续利巴韦林、α干扰素、阿比多尔片抗病毒治疗。入院后中药已经给予“清肺排毒汤”原方3剂口服。
于2020-02-21日中医会诊：
刻诊：患者无特殊症状，口不干，喜热饮，无发热、出汗，大便稀塘，小便正常，舌淡红偏暗，苔薄白微腻，脉滑，呼吸平调，神志清楚，精神、食欲好。经辨证中医诊断考虑：感冒病 风湿表证，建议予中药饮片银翘散加减疏风散邪，益气固表治疗，方药如下：
黄芪20g 金银花15g 连翘15g 芦根20g
桔梗15g 贯众15g 生甘草10g 生姜3片
人参9g
上药用适量冷水浸泡30分后，大火煮沸后改用小火继续煮10分钟，煎取约300ml左右，连续熬2次，将2次所熬药液混匀，共600ml，每次200ml左右，一日3次，一日一剂。
2020年02月22日至2020年02月29日
患者无明显咳嗽、咯痰，无呼吸困难、喘息，无乏力、腹泻等不适。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。 2月22日复查血常规、肝功能未见明显异常，停用多烯磷脂酰胆碱胶囊，继续利巴韦林、α干扰素、阿比多尔片抗病毒治疗。2月25日患者第二次新型冠状病毒核酸检测呈阴性，继续阿比多尔片抗病毒、中药辨证论治等治疗。患者2月29日第三次新型冠状病毒核酸检测呈阴性转留观点隔离点继续留观。
3、讨论：本方为银翘散化裁加黄芪、人参、贯众、生姜而成；银翘散据吴鞠通《温病条辨》所说：“本方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训；又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘，病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒，牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也。……此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有清以去实之能，用之得法，自然奏效。”；因其临床已无明显症状，但是存在“新型冠状病毒” 感染，属于温病初起，邪在卫分，肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而人，故初起有鼻塞症状，少量清涕症状，如上犯于肺，肺气失宣，则可见咳嗽；风热搏结气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系门户，则可见咽喉红肿疼痛；方中银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点；桔梗开宣肺气而止咳利咽，甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，芦根功在清热生津，生姜能温肺解表，健胃止吐，顾护气血化生之源而合黄芪、人参益气扶正固表，防止邪气趁虚而入，佐以贯众性寒味苦，入肺经以清热解毒，凉血止血防止邪入营血分。纵观全方其配伍疏散风邪与清热解毒、芳香辟秽之品相配，构成即外散温热邪气，又兼清热凉血解毒，扶正固表之功；芳香辟秽的清疏兼顾，以疏为主之剂。其方辛凉之中还配伍少量辛温之品(生姜)，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨，其药性平和，驱邪扶正兼顾，达到既祛除秽浊之气，兼顾脾胃之本，真正做到“正气内存，邪不可干”的功效，可作为此类温热类呼吸道传染病的预防处方广泛推广。
案例二：
1、病情概要：
患者唐某某,男,41岁,因“发热伴头昏痛1天”于2020年02月19日 12:00由发热门诊收入院。
流行病学调查：1.发病前14天内无武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。2.发病前14天内无新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史。3.发病前14天内无曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者。4.1月31日其儿子因发热在大邑中医院隔离治疗，于2月15日解除隔离回家观察；其爱人于2月16日出现咳嗽，自行口服药物（具体不详）后症状缓解。
临床表现：入院前1天，患者自觉发热，具体体温未测，伴头昏痛不适，伴畏寒，无咳嗽、咯痰、气紧、腹痛、腹泻等，以“新型冠状病毒肺炎临床疑似”收入住院。
既往有“前列腺增生”病史10年。
入院查体：T 38.0℃，P 131次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg急性病容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常，心率131次/分，律齐，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；腹部阴性，双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查（门诊）:血常规：白细胞(6.6 10^9/L)，淋巴细胞比率(16.6 %)，淋巴细胞数(1.1 10^9/L)，中性细胞比率(75.7 %)，中性细胞数(5.0 10^9/L)。胸部CT：1.右肺上叶后段及下叶后、外基底段散在斑片、磨玻璃样及条索状密度增高影，考虑少许炎症。2.纵隔内未见肿大淋巴结影。3.心脏不大，心包未见积液。4.双侧胸腔未见积液。随机血糖6.2mmol/L。
初步诊断：1、疑似新型冠状病毒肺炎？
2、肺部感染
3、前列腺增生
2、诊疗经过：
入院后予隔离治疗；予以左氧氟沙星抗感染、口服连花清瘟胶囊、布洛芬退热对症治疗，密切观察病情变化；完善肝肾功、电解质、血糖、新型冠状病毒核酸等相关辅助检查。
2020年02月19日
患者反复发热，体温多在39度，最高温度39.8度，无明显咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状，查体：T： 39℃，P ：108次/分，R：20次/分，BP：117/71mmHg精神尚可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心率117次/分，心律齐，双肺未闻及干湿罗音，全腹软无压痛，神经系统查体无明显阳性体征。辅助检查：复查血常规：白细胞(5.3*10^9/L),中性细胞比率(88.5 %)，淋巴细胞比率(7.8 %)，淋巴细胞数(0.4*10^9/L)，嗜酸性粒细胞比率(0.3 %)，超敏C-反应蛋白(67.4 mg/L)。降钙素原(0.14 ng/ml)。2月19日鼻咽试子行新型冠状病毒基因检测提示阴性。继续给予抗感染、补液、维持内环境稳定对症处理;至2月21日中药已经予“清肺排毒汤”3剂（其中生石膏30g）后治疗体温无改变。
2020年02月21日中医会诊：
刻诊：患者发热伴恶寒、头身痛，无口渴，无明显咳嗽、咽痛等，喜热饮，无汗，二便正常，舌淡红苔微腻，脉数，呼吸平调，神志清楚，精神、食欲好。经辨证中医诊断考虑：肺痈病 风寒犯肺，营卫失和证，予柴胡桂枝汤加减辛温解表，调和营卫治疗，方药如下：
柴胡30g 桂枝15g 葛根60g 南沙参30g
桔梗15g 黄芩15g 法半夏15g 炙甘草15g
赤芍15g 大枣30g 生姜3片
上药用适量冷水浸泡30分后，大火煮沸后改用小火继续煮30分钟，煎取约300ml左右，连续熬2次，将2次所熬药液混匀，共600ml，每次200ml左右，一日3次，一日一剂。（2月22日开始用药）
2020年02月22日
患者始出现咳嗽，仍反复发热，最高温度39.4度，发热时伴有头痛不适，感胃部不适、反酸、隐痛，无恶心、呕吐，无明显咯痰、呼吸困难等症状。查体：T 37.6°，P 91次/分，双肺未闻及明显干湿罗音。复查血常规+超敏C反应蛋白：白细胞3.6*10^9/L，淋巴细胞比率27.2 %，淋巴细胞数1*10^9/L，中性细胞比率64.6 %，中性细胞数2.3 10^9/L，超敏C-反应蛋白(75.8 mg/L)。电解质急诊：钾4.05 mmol/L，钠135.2 mmol/L。第一次新型冠状病毒核酸检测阴性。复查胸部CT提示：1.右肺上叶后段及下叶后、外基底段、左肺下叶后基底段散在片絮影、磨玻璃样及条索状密度增高影，考虑炎症，不除外特殊类型炎症，与2020-02-19旧片比较右肺病灶明显增多、范围扩大，左肺病灶为新发。呼吸科主任指示：予加用头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，严密观察病情变化。
2020年02月23日至2020年02月24日
2020年02月22日开始用服用柴胡桂枝汤加减中药饮片后至2020年02月23日，患者体温降至正常之后未再发热。
2020-02-24日中西医联合会诊，中医复诊：
患者退热，咳嗽伴有咯痰，无出汗，大便稀，小便正常，舌淡红偏暗，苔薄白微腻，脉滑，呼吸平调，神志清楚，精神、食欲可。经辩证论治，继续予中药饮片柴胡桂枝汤加减调和营卫,益气活血治疗，方药如下：
柴胡15g 桂枝15g 黄芪15g 南沙参30g
桔梗15g 黄芩15g 法半夏15g 炙甘草15g
赤芍15g 大枣30g 当归15g 丹参15g
生姜3片
上药用适量冷水浸泡30分后，大火煮沸后改用小火继续煮30分钟，煎取约300ml左右，连续熬2次，将2次所熬药液混匀，共600ml，每次200ml左右，一日3次，一日一剂。
2020年02月25日-2020年02月29日
患者咳嗽好转，出现咯痰，退热后未再发热，期间出现腹泻黄色稀水样便，无腹痛、里急后重等，T：36.6℃，P:84次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；继续予头孢曲松钠、左氧氟沙星抗感染，予复方黄连素对症，补液等对症治疗，第二次新型冠状病毒核酸检测呈阴性，转普通呼吸科病房继续治疗。
3、讨论： 柴桂各半汤即柴胡加桂枝汤，又名柴胡桂枝汤见于《伤寒论•辨太阳病脉证卷三 》论太阳与少阳合病：“伤寒六七日，发热、微恶寒，支节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此案患者已经持续发热3天，其前期受西医临床疑似诊断“新型冠状病毒肺炎”医生使用两联抗菌素及“清肺排毒汤”3剂（其中生石膏30g）后治疗体温无改变。邀中医会诊时仍表现为发热伴恶寒、头身痛，其舌淡红，苔微腻，脉数，其后尚有胃部不适感，虽未能尽符原《伤寒论》论太阳与少阳合病经文，但其三日以上反复发热表现已明晰，按伤寒六经辨证邪气已三日未传阳明者多在太少之间，且西医已明确诊断其存在感染性发热，定位于肺部，诊断“肺炎”；再者柴胡桂枝汤应用于各种外感发热验案已不胜枚举，因此再予柴胡桂枝汤加减以其辛温解表，调和营卫治疗获得疗效。本案因其热势盛且伴有恶寒、头身痛，属于“外证未去”故重用柴胡30g，葛根60g以解太阳经之邪气郁结，改用南沙参之中空补而不腻以益气养阴清肺，加桔梗已宣肺利咽排脓（结合西医肺痈诊断）；黄芩清泄邪热，法半夏和胃降逆，桂枝散寒解表，助阳化气，赤芍酸甘养阴，合桂枝共调和营卫，散寒解表，炙甘草、大枣、生姜益气补虚和胃故本。纵观全方体现陈学忠教授在临证时注重中医辨证准确性，有同时结合西医诊断，善于应用经方，又根据患者具体临床情况灵活使用每一味药物的特性来达到药到病除的目的，充分体现了陈老对中医药文化的理论自信。