乔美玲1 李明秀2
1.第一作者：成都中医药大学研究生，四川成都，610075；
2.通讯作者：中西医结合副主任医师，四川省第二中医医院，四川成都 610031
摘要：汗证是临床上常见的一类病症，患者往往查无病因而寻求中医中药治疗，多数医家临证治疗汗证时“见汗止汗”，喜用敛汗之品以收止汗之效，往往临床疗效不尽如人意。本文记录了陈学忠教授灵活运用附子类方治疗自汗的验案两则，以飨同仁。
关键词：陈学忠；汗证；桂枝加附子汤；潜阳封髓丹
陈学忠，男, 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，四川省名中医，从事中医临床40余年，临证经验丰富，善用经方化裁治疗疑难杂症，现将陈师灵活运用附子类方治疗自汗验案两则总结如下，以飨同仁。
病案1：
患者王某，女，80岁。因“汗出恶风1月余”就诊。患者自诉1月余前外出避暑期间开始出现汗多、恶寒、恶风，周身疼痛不适等症状，1月以来病情迁延未愈，期间亦寻求中医治疗，前医多投以清暑利湿敛汗之品，久治罔效，患者遂于2019年07月11日于陈老门诊就诊，刻诊：神疲乏力，面色虚浮，汗多，汗出湿衣，畏寒，恶风，汗出后神疲乏力、畏寒、恶风更甚，伴头晕，项背僵直不舒，左肩关节疼痛，上举、后伸障碍，夜间因疼痛难以入睡，右膝关节久行后疼痛，纳差，口淡无味，入睡困难，夜尿4-5次/晚，大便2次/日，不成形，舌淡嫩苔白，左脉弦右脉沉迟。
根据患者症状结合舌脉四诊合参:
诊断：汗证（自汗）
辨证:太阳表虚、阳虚漏汗证
治法：调和营卫，温阳止汗
选方：桂枝加附子汤加减
桂枝 15g 炒白芍 20g 生姜 12g 炙甘草 15g
大枣 30g 白附片 30g 葛根 100g 黄芪 30g
7付，免煎，水冲服。
2019年7月18日二诊：患者诉汗出明显减少，仍伴神疲乏力，微恶风寒，效不更方，原方基础上加用党参30g益气健脾，温补中焦，倍用白附片剂量加强温阳止汗之效，继服4剂。
2019年7月22日三诊：患者神疲乏力、汗出、微恶风寒诸症均明显好转，守方于前方基础上黄芪加量至50g以加强益气固表之功。4剂后患者神疲乏力、汗出、畏寒、恶风诸症悉除，周身疼痛好转，后随访病情缓解未复发。
按：本案患者1月余前有明确的避暑贪凉病史，加之年老体虚又服用清利暑湿之品损耗阳气，阳虚无以固表，营阴外泄故见汗出、恶风；营卫不和，风寒客于太阳经输，故见明显项背僵直不舒、周身疼痛诸症。遵仲景之意“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。[1]”，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之[1]”法当以桂枝汤解肌和营卫，然患者除汗出、畏寒、恶风诸症外，还表现有神疲乏力、畏寒怕冷、夜尿频多、大便不成形等明显的阳虚症状，考虑到患者年老体虚，阳气虚衰，汗出之证为明显的阳虚漏汗之证，与伤寒桂枝加附子汤方证相符，即“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之” ，故予桂枝加附子汤调和营卫，温阳止汗，且附子大辛大热，不仅可以补火助阳，温阳敛汗，还可以散寒止痛，缓解关节疼痛。陈老于桂枝加附子汤基础上加用葛根一味，取桂枝加葛根汤之意，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。[1]”重用葛根100g取其轻升解肌、生津舒筋之功。考虑到患者神疲乏力，头晕，口淡之兼证，陈老最后于方中加用黄芪一味益气以健脾，升阳以止（头）晕，固表以敛汗。方中桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，附子温阳兼散寒止痛，黄芪益气固表，葛根生津舒筋，缓解关节疼痛，全方共奏调和营卫，益气健脾，温阳止汗，散寒止痛之功效。全方贵在药味精简，九味药中兼具桂枝汤、桂枝加附子汤、葛根汤之意，全方无一味敛汗之品而获止汗之效，治愈患者久病之多汗。
病案2：
陈某，男，46岁，因“汗出伴头昏、失眠2周”就诊。自诉2周前晨起出现汗出、头昏、不寐、口干等症状，服用滋阴敛汗药物（具体不详）上述症状未见明显改善，患者遂于2019年12月13日于陈老门诊就诊，刻诊：面色虚浮，汗出，以晨起5.6点为甚，伴明显畏寒，四肢不温，头昏，近期睡眠轻浅，稍有动静即苏醒，醒后自觉口干明显，喜热饮，不伴口苦，小便清长，大便糙乱无臭。舌胖大有齿痕，色质淡红苔白，脉沉细。
根据患者症状结合舌脉四诊合参：
诊断：汗证（自汗）
辨证：虚阳浮越证
治法：清上温下，引火归元
选方：潜阳封髓丹加减
白附片60g先煎半小时 砂仁20g后下 龟板30g 黄柏30g
炙甘草15g 干姜30g 肉桂10g 龙骨30g
远志15g 石菖蒲30g
3剂，上方所有药物冷水浸泡半小时，大火烧开后熬一小时，最后5分钟下砂仁，2日1剂，分温3服。
2019年12月20日二诊：患者诉畏寒、四肢不温、头昏症状明显改善，汗出较前有所减少，睡眠欠佳，故原方基础上白附片减量为30g，加用牡蛎30g潜阳兼以敛汗，浮小麦30g以止虚汗，首乌藤30g 酸枣仁15g以养心安神，更服3剂后患者汗出、头昏、不寐、口干诸症悉除，后随访病情缓解未复发。
按：本案患者汗出晨起五六点较为明显，加之又伴头昏、不寐、口干等不适极易误诊为阴虚火旺之证，然细询病史患者醒后亦有汗出，不寐但不心烦，口干但喜热饮，大便糙乱但无臭，且伴有明显的畏寒、四肢不温、小便清长等脾肾阳虚之征，故辩证为虚阳浮越证，盖虚阳浮越，蒸津液以汗出，上扰心神则不寐，阳虚不能运化津液上呈于口故口干，阳虚不能制水，浊阴上泛故头昏，阳虚气化不利故小便清长，舌胖大有齿痕，色质淡红苔白，脉沉细亦为阳虚之征，非为阴虚之象。故予潜阳封髓丹清上温下，引火归元，方中附子辛热，能补坎中真阳；龟甲咸寒，滋阴潜阳；砂仁辛温，能驱中焦阴邪；黄柏苦寒坚阴，清浮游之相火，佐以甘草甘以补中焦以伏虚火[2]。干姜辛温，守而不走，助白附片温阳散寒，此乃遵伤寒四逆汤“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤” 之意。复加肉桂，取其辛温纯阳、引火归元之功；龙骨取潜阳安神、收敛固涩之力，远志、石菖蒲取其宁心安神，化浊通窍之效。药味精简却并用温阳、潜阳二法，使得阳气归于本位则汗出自止。二诊患者阳虚之证明显好转，故白附片减量，辅以固表敛汗之品；患者仍睡眠欠佳故辅以首乌藤、酸枣仁之品加强养心安神之效。
讨论：
汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病症。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。叶天士早在《临证指南医案·汗》中指出“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。[3]” 即自汗多阳虚，益气温阳之法方为正治之法，然何以温肾阳以补卫气？其皆源起于仲景“卫出下焦”理论[4]，即“卫气作为阳气的一部分，根于下焦肾阳，由肾中阳气气化而生。”陈师认为外邪致病，卫阳首当其冲，一旦阳气受损则极易损及肾阳，故在临证治疗自汗病症时尤其注重固护肾阳。然固护肾阳亦要视自汗“阳虚不固”、“虚阳浮越”证之不同而选取不同的方法，对于卫表虚而自汗的病症宜予温阳之法，肾阳温则卫表固，卫表固则汗自止；而对于内在肾阳亏虚，虚阳浮越蒸津液而汗出的自汗之症则予潜阳之法，引火归原，阳气归于本位则汗出自止。至于遣方用药喻嘉言早在《医门法律·中寒门》中指出运用芪附汤、术附汤、参附汤等附子类方治疗自汗证，具体而言即为“其卫外之阳不固而自汗，则用芪附；其脾中之阳遏郁而自汗，则用术附；其肾中之阳浮游而自汗，则用参附。凡属阳虚自汗，不能舍三方为治耳……芪附可治虚风，术附可治寒湿，参附可壮元神，三者亦交相为用。[5]”喻嘉言三方虽有不同，但皆用附子，陈师自汗之方各异，亦不离附子。盖因附子大辛大热，禀纯阳之性, 其性走而不守，通行十二经脉，为补阳之专品[6]。《本草正义》谓附子能“外则达皮毛而除表寒, 里则达下元而温痼冷”[7]即附子不仅可外达皮毛，温卫表之阳以固表止汗；还可以内达下元，壮肾中之阳而温阳止汗。临证治疗自汗之症，需根据自汗病因之不同选取不同的药物配伍，以上述验案为例：验案一为太阳表虚，阳虚漏汗之证，故配伍走表之桂枝、葛根、黄芪之类；验案二为脾肾阳虚，虚阳浮越之证，故配伍温里潜阳之干姜、肉桂、龟甲之品。
综上所述，临证治疗自汗需谨守病机，准确辩证，随证治之，遣方用药需注重固护肾阳，选择附子类方时需据病位表里之不同灵活配伍不同的药物，切不可“见汗止汗”，汗出之因尚未明确前一味的收敛固涩只会引邪深入，闭门留寇而加重病情，吾辈宜诫之参之。
参考文献：
[1]南京中医学院（南京中医学大学编著）.伤寒论[M].上海：上海科学技术出版社.2018:11-15
[2]唐步棋.郑钦安医书阐释[M].成都:四川出版集团巴蜀书社,2006: 80-81.
[3]清·叶天士《临证指南医案》[M].北京:华夏出版社.1995.8（1）:133
[4] 徐姗姗,叶俏波,郑丰杰.从“卫出下焦”探讨《伤寒论》对附子的运用[J].中医杂志,2012,53(10):817-819.
[5]清·喻嘉言著;韩飞等点校.《医门法律》[M].太原:山西科学技术出版社.2006.1:94
[6]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社, 2012:151-153.
[7]冯世纶.胡希恕经方用药心得十讲:经方用药初探[M].北京:中国医药科技出版社, 2011:116.