肖柯1，陈学忠2
（1．双流区第一人民医院，四川 双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者介绍：肖柯，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：16126305@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者蒲某，女，54岁，以“反复鼻涕后流10余年，加重1月余”就诊。中医诊断：鼻鼽。辨证属阳虚感寒，肺脾不足。治以温阳散寒，补肺健脾。以抗过敏汤加味治之。
关键词：抗过敏汤；鼻鼽；医案
1.病案：
蒲某，女，54岁，2019年12月12日初诊。
患者以“反复鼻涕后流10余年，加重1月余”为主诉就诊。患者10多年前无明显诱因出现自觉鼻涕后流，运动后明显，无喷嚏鼻塞不适。曾到当地医院就诊，诊为“过敏性鼻炎”。未正规治疗。5年前出现鼻干痛不适。在当地医院诊为“干燥性鼻炎”。自行网上购药具体不详，症状改善不明显。自诉家住西北，每次来成都后，鼻部症状改善。1月前患者不慎受凉后出现咳嗽咯痰，痰多不适。经输液口服中药后咳嗽有改善。出现鼻涕后流明显，吐痰多，痰稠，晚上明显。怕冷，晚上睡觉汗出，眠可，纳可，小便可。大便两天一次，有不尽感。为求进一步中医治疗，来陈老处就诊。
刻下症：神一般，面色晦暗，舌体略胖舌质淡红白黄苔偏腻脉细沉。
查体：未查及。
辅助检查：无。
中医诊断：鼻鼽（阳虚感寒，肺脾不足）
治法：温阳散寒，补肺健脾。
选方:抗过敏汤加味；
用药：麻黄10g 白附片30g（先煎）细辛10g 桂枝15g
白芍15g 黄芪30g 大枣30g 炙甘草15g
桔梗20g 白芷15g 当归12g 五味子12g
黄芩15g
3剂 1日1剂，水煎取汁300ml，分3次饭后温服。
2019年12月16日患者二诊：患者诉鼻涕后流，痰多症状改善，咳嗽稍减轻，伴咽干不适。自诉既往慢性咽炎病史。前方加西青果15g，干姜15g。3剂。
2019年12月19日患者三诊：患者诉咳嗽明显减轻，大便两天一次。舌体略胖舌质淡红白苔。前方去黄芩，加党参30g, 3剂。
2019年12月23日患者四诊：患者诉咳嗽明显改善，吐痰减少。原方减量桔梗至15g,西青果10g,余不变，3剂。
2019年12月26日患者五诊：患者诉鼻中无痰，吐痰进一步减少。闻及刺激性味道咳嗽。患者肺结节，乳房结节，希望一起调理治疗。原方加浙贝母20g,山慈菇20g,余不变，3剂。
2020年1月2日患者六诊：患者觉咽部有痰不适，舌尖痛，口苦，大便情况改善。手心汗出改善。舌体略胖舌质淡白苔脉细沉。原方减量白附片20g,西青果15g,干姜10g,重楼20g,玄参15g余不变，3剂。
患者于2020年1月回西北老家。2020年2月随访患者，自诉一直捡中药口服。鼻部症状未复发加重，吐痰症状明显改善。患者自诉拟口服中药三月后复查乳腺彩超及肺部CT，了解结节情况。
讨论：
中医称过敏性鼻炎为鼻鼽,主要由于肺气虚卫表不固、腠理疏松风寒乘虚而入犯及鼻窍所致。以突发和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征。该病主要与肺脾肾三脏关系密切。该患者虽无明显喷嚏鼻涕前流症状，但患者鼻涕后流，吐痰明显。虽症状不同，但同病异症。亦归于“鼻鼽”范畴。患者平素怕冷，考虑阳虚体质。此次发病前有受凉史，咳嗽咯痰不适。考虑患者为阳虚感寒。患者久病吐痰，脾为生痰之源，肺为储痰之器。久病多虚。必然夹有肺脾不足。患者大便不畅，考虑患者阳气亏虚，不能推动导致。综上患者辨病辨证属鼻鼽（阳虚感寒，肺脾不足） 。
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”原方治疗太少两感，阳虚外寒发热。方中麻黄辛温，发汗解表，为君药。附子辛热，温肾助阳，为臣药。细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，协附子温里，为佐药。三药并用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。
桂枝汤出自《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。”由桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草组成。古人誉曰：“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。”亦有人称桂枝汤实则是调脾胃之祖方。
师父的经验方抗过敏汤，组成由麻黄附子细辛汤合黄芪桂枝汤加桔梗、当归、五味子、白芷、党参组成。方中用麻黄辛温解表，附子辛热，温肾助阳；细辛归肺肾二经，气味芳香，性善走窜，通彻表里。加白芷、当归辛香走窜，活血通窍，合桂枝通阳温经助附子温里；桂、芍相须为用，调和营卫，黄芪补气固表，桔梗宣利肺气载药上行；五味子敛肺、滋肾；党参、炙甘草益气固中，生姜大枣调和营卫，全方共凑温阳散寒，补肺健脾之功。患者一诊时咯痰粘稠，舌苔黄，考虑患者有寒象化热可能，加黄芩清热加以阻断。二诊患者有咽干，且既往慢性咽炎病史，故加用西青果、干姜，合为师父另一经验方慢咽汤治疗慢性咽炎。三诊时咳嗽明显改善。黄苔已去，去黄芩，加党参扶助正气。四诊患者咳嗽明显改善，故维持原方组成不变，仅药量上微调桔梗青果用量。五诊患者闻及刺激性气体咳嗽，仍考虑咽炎引起。故原方不变，巩固治疗。患者肺及乳腺结节，考虑痰瘀互结所致，加用浙贝母、山慈菇化痰散结。六诊患者诉咽部有痰，舌尖痛，口苦，大便情况改善。手心汗出改善。舌体略胖舌质淡白苔脉细沉。考虑患者虚热明显，调整白附片剂量为20g,干姜10g，西青果15g,加玄参15g利咽。因山慈菇缺药，改用重楼20g化痰。