李莉，陈学忠
四川省第二中医医院 四川成都 610031
摘要：四川盆地属于湿热之地,川蜀地区有众多医家治疗湿热、温热类疾病,各有所长。陈学忠教授在治疗老年病常见病时，注重传统经典在疑难危重内科杂病中的应用。本文分享陈学忠教授治疗一例重症感染发热半月患者病案报道，面对西医诊断未明的复杂临床问题，运用传统卫气营血辨证，切中机要，灵活加减方药。现将其记录如下,供读者参考。
关键字：陈学忠 清营汤 重症感染 发热
1.病案实录
患者叶永余，男，87岁。因"坐立不稳伴大便失禁10小时。"于2019年12月05日16时16分急诊以"脑梗死、糖尿病"收入院。入院见：神志清楚，精神萎靡，全身乏力，言语謇涩，咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，肢体活动不利，右侧上肢疼痛、活动受限，右侧手腕尺侧可见皮肤红肿，多个水泡，泡液清亮，皮温较高，站立、坐位均不稳，饮食一般，睡眠尚可，大便失禁，小便调，体重无明显增减。既往有"糖尿病"病史10余年，现服用"阿卡波糖 50mg tid"控制血糖，诉平素监测血糖10.0mmol/L左右。4月前患者因"急性脑梗塞"于我科住院治疗,期间诊断"高脂血症"后好转出院，出院后未服药。
患者入院后3小时体温测得39.4℃，精神差，舌红少苔、舌不干，脉滑数。血常规:WBC. 16.35 *10^9/L↑、NEUT% 79.60 %↑、HCT 39.80 %↓、MCV 81.10 fL↓。C反应蛋白测定（CRP）:CRP 104.4 mg/L↑。心肌标志物检测:MYO 510 ng/ml↑↑。降钙素原:PCT 5.940 ng/ml↑。B型脑利钠肽前体检测:ProBNPII 1495.00 pg/ml↑，予以美洛西林舒巴坦抗感染，布洛芬混悬液退热、维生素c补液、营养神经等对症处理后体温可恢复正常。但易反复，一般波动在39.℃左右，且以午后及夜间为主，复查血象较前明显下降，血培养结果为阴性，为排除颅内感染及肺结核等相关疾病，立即完善相关影像学检查及其他病原学检查后均排除。（2019-12-23）痰培养及药敏(晨痰): 少量白色念珠菌生长，请结合临床。C反应蛋白测定（CRP）:CRP 94.9 mg/L↑。血培养回示：人葡萄球菌。药敏回示无耐药。后换用哌拉西林他唑巴坦抗感染3天，患者仍反复发热，仍以午后及夜间明显，舌质嫩红少苔，脉滑数，请陈学忠主任医师查房，予以中药汤剂清营汤加减以透营转气以退热，并加用亚胺培南西司他汀抗感染，方药如下：(2019-12-25)
水牛角30g 生地黄20g 麦 冬20g 玄 参15g
金银花15g 连 翘15g 淡竹叶10g 牡丹皮15g
酒黄连5g
中药2付,每天一剂 每日三次,免煎,口服
（2019-12-27）服上2剂后后患者体温降至正常，查体：舌质干红，苔薄少，津液稍有增加，脉弦细，中药续服2剂。
（2019-12-30）复查C反应蛋白测定（CRP）:CRP 30.0 mg/L↑，降钙素原:PCT 0.102 ng/ml↑，血常规:NEUT# 6.85 *10^9/L↑、NEUT% 76.30 %↑、PLT 380.00 *10^9/L↑。患者无发热，精神可，舌质红，满布裂纹，少津，中药在原方基础上加用太子参益气，方药如下：
水牛角 30g 生地黄 20g 麦 冬 20g 玄 参 15g
金银花 15g 连 翘 15g 淡竹叶 10g 牡丹皮 15g
酒黄连 5g 太子参 30g
中药2付,每天一剂 每日三次,免煎,口服
（2020-01-02）患者舌质嫩红，裂纹舌，苔少，乏津，脉细数，中药在原方基础上去水牛角、黄连，加用山药、玉竹、北沙参、石斛养阴，山茱萸补肾养阴，方药如下：
生地黄 20g 麦 冬 20g 玄 参 15g 金银花 15g
连 翘 15g 牡丹皮 15g 太子参 30g 山 药 30g
玉 竹 20g 北沙参 30g 石 斛 30g 山茱萸 15g
中药2付,每天一剂 每日三次,免煎,口服
经上述治疗后，患者病情平稳，精神可，食纳佳，夜眠可，二便可。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显的干湿性啰音。于2020-01-03好转出院。
2.讨论
清营汤出自《温病条辨》上焦篇，吴氏在《温病条辨》中共有5条条文论述清营汤。原文表述如下:“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”“脉虚,夜寐不安,烦渴,舌赤,时有谵语,目常开闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之;舌白滑者,不可与也。”“阳明温病,舌黄燥,肉色绛,不渴者,邪在血分,清营汤主之。若滑者,不可与也,当于湿温中求之。”清营汤证的病症特点是身热、口不渴或渴、心烦、夜寐不安、时有谵语、甚至抽搐神昏、目喜闭或喜开、肉色绛、舌绛、脉大或虚；清营汤证之病机为热邪入营，甚至深入血分，一般不涉及气分。[1]由犀角(现用水牛角代)、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘九味药物组成.具有清营解毒,透热养阴的功能,传统用于热入营分证。[2]
初诊四诊合参,本证多由邪热内传营分，耗伤营阴所致。治疗以清营解毒，透热养阴为主，正如《暑温篇》“脉虚,夜寐不安……手厥阴暑温,清营汤主之”。温病重舌,患者阴虚体质,入院时舌质红少苔,乃营阴熏蒸而上,故陈老采用清营汤原方（犀角易水牛角）清营解毒，透热养阴，方中黄连药性苦寒,归心经,可祛心火,配合水牛角清心解毒,但黄连苦燥易伤阴,清热同时注意固护阴液。故用药应把握力度,防太过伤阴,用量宜轻。方中生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药共用，既清热养阴，又助清营凉血解毒。温邪入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒、营分之邪外达，此即"透热转气"的应用。叶氏言:“卫之后方言气，营之后方言血。”辨病在营分,有渐入血分趋势。故当凉血化斑、宣肺透疹，故原方加上牡丹皮清热、凉血、和血、消瘀，诸药配合,清营凉血兼透热转气,防病传变深入血分。
二诊时患者热退，但舌质红少苔,津液稍有增加，脉弦细，原方续服。
三诊时患者无发热，精神可，舌质红，满布裂纹，少津，此期邪盛已去,邪热留恋,气阴两虚。治疗则固守原方,祛邪治本,在原方基础上加用太子参益气。太子参性平、味甘、微苦，有补益脾肺，益气生津的作用。
四诊时患者舌质嫩红，裂纹舌，苔少，乏津，脉细数，典型的温病后期,津伤阴亏征象，陈老在原方基础上去水牛角、黄连，加用山药、玉竹、北沙参、石斛养阴，山茱萸补肾养阴。玉竹味甘，性微寒。入肺、胃经。具有养阴、润燥、除烦、止渴的功效。治热病伤阴、咳嗽烦渴、虚劳发热、消谷易饥、小便频数等。北沙参味甘、微苦，性微寒。归肺、胃二经。具有养阴淸肺，益胃生津的功效。北沙参能滋阴清热润肺止咳，善于治肺燥咳嗽。石斛其味甘、淡、微咸，性寒，归胃、肾、肺经。有益胃生津，滋阴清热的作用，主治用于阴伤津亏、口干烦渴的患者。对于久病以后各种各样的虚热，石斛由于它有很好的养阴清热的效果。山茱萸具有补益肝肾，涩精固脱功效，但对于内热消渴患者具有良好功效。患者老年精亏，肝肾不足，糖尿病多年病史，故在清热养阴同时，兼顾补益肝肾。
清营汤治疗的疾病病种共41个，涉及到皮肤科、感染科、内科、外科、五官科等科疾病。其中皮肤科疾病报道最多，主要包括过敏性紫癜、银屑病、小儿川崎病、药物性皮炎；其次是感染科，主要包括流行性出血热、外伤后感染以及肺炎；再其次是内科，内科疾病主要包括放射性损伤以及紫癜性肾炎；此外，较多文献报道本方治疗以发热或以出血为主症的疾病。[1]从本方剂看除竹叶心外，其余8味药均有明显的十分广谱的抗病原微生物作用。清营汤具有明显的抗炎作用。宋乃光等发现清营汤能明显缩短烧伤小鼠创面水肿消退时间和脱痴愈合的时间,降低创面毛细血管通透性,对恢复烧伤小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能和提高、淋巴细胞的增殖活性有显著作用。烧伤模型组小鼠巨噬细胞产生白细胞介素一的量和血清中一含量均有明显升高,而治疗组一的含量明显降低,说明清营汤具有抗感染和提高免疫力的双重功效。清营汤具有明显的抗炎作用。范峋试验证实,的加减清营汤能明显对抗二甲苯所致的小鼠耳廓肿胀,使其肿胀率明显降低,其作用强度与强的松相似,提示清营通脉法对炎症早期的毛细血管扩张、通透性增加、炎性物质渗出、组织水肿等病理改变具有一定的缓解和抑制作用。该方剂9味药中有8味药对心功能、血液循环及血液流变学各自产生不同部位、不同程度、不同环节上的积极影响，这对流脑，特别是暴行流脑，乙型脑炎，重度伤寒所致心、脑功能障碍，血液循环障碍、血液流变学障碍的治疗尤为必要，特别是对休克等多器官功能衰竭的治疗十分重要。[4]
[1] 林基石.清营汤现代临床应用的文献研究[D].北京:北京中医药大学,2007.
[2] 清营汤药效及现代临床运用妹[J].中成药,2009,31(11):1741-1744.
[3] 吴晓莹. 羚羊角和水牛角的解热作用及其成分研究[D].北京协和医学院,2019.
[4] 戴丽莉. 清营汤及其拆方改善营分证血瘀病理变化的相关机理的实验研究[D].广州中医药大学,2014.