四川省第二中医医院，四川成都610031
作者：吴俊
摘要：甘露饮主治的证候集为胃中有热, 脾胃中有湿热两方面。
关键词：甘露饮 口臭 陈学忠
正文：
1.病案：
2019年12月4日初诊，患者杨某，男，73岁。因“口臭1月”就诊。
1月前，患者无明显诱因出现口臭，口苦，头晕、下肢水肿，踝部明显。纳食可，睡眠可，小便可，大便量多，3-4次/天，肛门频繁排气，舌质偏红、偏暗，苔黄腻，脉弦细。
诊断：口臭 阴虚夹湿
治法：滋阴清热，除湿热
方药：甘露饮加减
生地黄 15g 熟地黄 15g 茵 陈 30g 枇杷叶 15g
石 斛 30g 甘 草 15g 麦 冬 15g 天 冬 15g
酒黄芩 15g 炒枳壳 15g
中药4付，每天1付，水煎450ml，分3次饭后温服。
2019年12月16日复诊，患者就诊时明显闻及患者口臭减轻，在原方上加用茯苓 30g，砂仁 20g，盐黄柏 20g，予以清热利湿。
2.讨论
甘露饮出自《太平惠民和剂局方》, 由枇杷叶、熟地黄、天门冬、枳壳、山茵陈、生地黄、麦门冬、石斛、甘草、黄芩组成。《太平惠民和剂局方》卷之六叙述甘露饮主治是:“治丈夫、妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，齿龈肿烂，时出脓血；目睑垂重，常欲合闭；或饥烦，不欲饮食；及目赤肿痛，不任凉药，口舌生疮，咽喉肿痛；疮疹已发未发，皆可服之；又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生黄疸，身面皆黄，肢体微肿，胸闷气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之。” [1]甘露饮临床上多用于口疮等治疗，但我们分析原文,可见甘露饮证治除口疮外,还用于牙宣、口臭、针眼、消渴、咽痛、黄疸等疾病的治疗。这些疾病病因多为胃火、湿热所致。药物功效:甘露饮方药组成为枇杷叶、熟地黄、天冬、枳壳、茵陈、生地黄、麦冬、石斛、甘草、黄芩。从药物功效上看, 生地、熟地、天冬、麦冬、石斛养胃阴生津液，且生地、麦冬、石斛善于除胃热, 如《本草汇言》中麦门冬的功效为“(治)虚劳客热, 津液干少;或脾胃燥涸, 虚秘便难。”《本草求真》中石斛的功效为“入脾而除虚热。”[ 2] 生地黄既可养胃阴，除胃热，又可祛脾胃湿热, 金元时期的《药性赋》述生地“其用有四:凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热。”甘露饮中的生地黄便是用到了“泻脾土之湿热”这一功效。茵陈、黄芩清利脾胃湿热，枇杷叶、枳壳宣通脾胃气机。
此案患者老年男性，平素饮食不节，肥甘太过，损伤脾胃，致脾失健运，聚湿生痰，郁久而热。湿热郁久，阻于中焦，胃阴不足，虚火上蒸，上攻于口舌，故见口臭，湿热积于胃肠，故见大便热结，积于中焦，气机不利，故见肛门频排气。此案患者四诊合参后，辨证为“阴虚夹湿”遂予以甘露饮清胃热，养胃阴，兼顾利湿热，畅气机。养阴与利湿同用, 正如张璐在《张氏医通》云:“素禀湿热而挟阴虚者, 治以寻常湿热迥殊。若用风药胜湿, 虚火易于僭上;淡渗利水, 阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济, 始克有赖” [3] 。
参考文献：
[1]宋.太平惠民和剂局编.太平惠民和剂局方[M].北京:人民卫生出版社, 1985:308.
[2]田德禄主编.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:336-337.
[3]张璐.张氏医通[ M] .上海:上海科学技术出版社, 1963:43.