娄伦田1，杨霞2
1.住院医师,四川省第二中医医院,四川成都 610031
2.中西医结合副主任医师,四川省第二中医医院,四川成都 610031
摘要：咳嗽是临床上常见、多发的疾病，简单分为外感咳嗽、内伤久咳两类，临床治疗遣方不一，现分享陈学忠教授以苓甘五味姜辛汤加味治疗寒饮咳嗽验案1则，以飨同仁。
关键词：咳嗽；苓甘五味姜辛汤；陈学忠
病案：患者王某，男，58岁,因E反复咳嗽、咳痰3月"就诊。3月前，患者无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰不适，痰多清稀易咯出，偶有胸闷、头昏、恶心欲呕等。平素畏寒肢冷，患者吸烟40+年，20-40支/天，未戒烟，行胸部CT检查示：慢性支气管炎征；肺气肿；双肺炎变可能大；双肺散在多个结节影，炎性结节？肉芽肿？其他？ 于2019年09月19日就诊，刻症见：咳嗽、咳痰，痰多清稀易咯出，偶有胸膈痞满、头昏、恶心欲呕，纳眠可，小便调，大便稀溏，舌淡胖大，边有齿痕，苔白偏腻，脉滑。
辨病：咳嗽
辨证：寒饮犯肺
选方：苓甘五味姜辛汤加味
处方如下：
桂枝15g 细辛10g 五味子15g 法半夏15g
干姜15g 茯苓30g 炙甘草15g
中药3剂，每日1剂，水煎450ml分3次饭后口服。
2019年09月23日二诊：患者咳嗽减轻，痰量明显减少，痞满症状缓解，无明显头昏、恶心欲呕等不适，大便成形。患者一诊显效，继续守方再予以3剂口服。上述药毕，患者自行守方再服3剂，随访1月上述病情好转，未见明显咳嗽、咳痰。
讨论：慢性支气管炎简称慢支，气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异炎症，在临床上常见、多发，以咳嗽、咳痰为主要表现，或有喘息[1]，根据其临床表现，中医多归于“咳嗽”、“喘证”等范畴。西医学认为本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果，其发病机制多因吸入刺激物，产生气道炎症，黏液分泌增多和纤毛清除能力受损以及刺激咳嗽反射传入通路而诱发咳嗽。慢性支气管炎急性期的治疗西医学主要治则是抗感染、祛痰、镇咳、解痉、平喘，药物一般采用茶碱类药物或β2受体激动剂药物等，虽可取等一定的临床疗效，但病程长，易复发，副作用多。而中医辨证施治，既可达到止咳、祛痰的临床疗效，又可从整体出发调理诸脏，从而达到改善患者临床症状、体征，且毒副作用及不良反应少等优势，倍受广大患者信赖。
张景岳在《景岳全书·咳嗽》中指出：“咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。外感咳嗽多为六淫外邪犯肺所致，而内伤久咳、哮喘等慢性肺系疾患，是由于迁延失治，痰湿内蕴，日久气阴耗伤，导致肺虚，成为发病的基础。明代李中梓《医宗必读》指出：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，治痰不理脾胃，非其治也。”因脾胃喜温恶寒，脾胃虚弱，脾运化失常，就会导致体内水饮生成，脾阳不化气，体内停留的水饮就无法运化，从而形成了病理性产物———水饮，水饮为阴邪，停聚之处就会阻遏阳气运行，阳气衰弱反过来也会导致饮邪聚集，且饮邪积聚于人体又易伤阳气，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故投以温药，既可振奋脾阳，行水化饮，又可宣肺以开泄腠理，通调水道，调畅气机，散水饮凝结，从而使阴阳平和[2]。
在本例患者中，虽以苓甘五味姜辛汤加味命名，但方中之意却有桂苓五味甘草汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤之意。苓甘五味姜辛汤由桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛而成，桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤为桂苓五味甘草汤去桂枝，加干姜、细辛、半夏而成，这三方源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇第 36条、第37 条和第38条，“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲（36）”，“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满（37）”，“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水（38）”。桂苓五味甘草汤方：茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升。苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升。桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方：茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升。 桂苓五味甘草汤方为服小青龙汤后发生冲气的证治；苓甘五味姜辛汤方为服用桂苓五味甘草汤后，冲气已平，支饮复现的证治；桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方为用苓甘五味姜辛汤方后冲气复出或支饮尚盛的诊治[3]。
在本例患者中，患者久居川渝湿胜之地，下焦真阳素虚，饮邪上盛，在上可见咳嗽、痰多清稀，在下可见肢冷、大便稀溏，偶有胸膈痞满、恶心欲呕为冲气不平之征象。患者为寒饮咳嗽，若单用桂苓五味甘草汤方，其散寒泄满之力偏弱；若单用苓甘五味姜辛汤恐姜、辛温散太过，发越阳气，使冲气上逆症状加重；另患者有头昏、欲呕不渴，故取桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤三方之意以温肺散寒、化饮止咳。
方中以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运，共为臣药。五味子敛肺止咳，即防姜、辛耗伤肺气，另三药合用有一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职；桂枝配甘草辛甘化阳以平冲气、配茯苓引逆气下行；法半夏燥湿化痰、降逆止呕，另有消痞之功，共为使药。炙甘草和中调药，为佐使之用。全方共取温肺散寒、化饮止咳之效。该患者首诊中药3剂显效，守方6剂症状好转，可见中医辨证准确，据证遣方遣药，虽药味少却能取得很好的临床疗效。
参考文献：
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学(第9版)[M].人民卫生出版社,2018.
[2]吴江峰,许燕妮,丁舸.干姜、细辛、五味子治寒饮咳嗽作用探析[J].国医论坛,2018,33(02):16-18.
[3]范永升,姜德友.金匮要略[M].中国中医药出版社,2013.
第一作者: 娄伦田，男，医学硕士，住院医师，研究方向: 中西医结合研究内科疾病防治心脑血管疾病，E -mail:1193288778@qq.com。
指导老师: 杨霞，女，中西医结合副主任医师，研究方向: 中西医结合研究内科疾病防治心脑血管疾病，E -mail: sccd865@sina.com。