1.作者介绍：骆永莲，女，全国名中医陈学忠传承室彭山区中医医院学员 四川眉山彭山区620860，邮箱：502094554@qq.com。
2.通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com 。
摘要：张景岳的《景岳全书》中“暖肝煎”为理气剂 ，具有温补肝肾，行气止痛之功效，主治肝肾阴寒，气机阻滞之少腹疼痛，疝气痛。陈老用此方治疗少腹疼痛取得明显疗效。
关键词：暖肝煎 少腹痛 陈学忠
1.病案：
董某，女，48岁，2019年5月7日初诊。
现病史：患者因“反复下腹疼痛3余月”就诊。其素体怕冷、怕风。3余月前，患者无明确诱因出现小腹及少腹疼痛，白天基本为持续性隐痛，尚可忍受，夜间为以凌晨1-3点症状明显，影响睡眠，伴小腹发冷，腰部酸胀。无发热、恶寒、潮热、盗汗、消瘦，无心悸、胸闷、胸痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛。先后多次前往在当地医院行相关西医检查，自诉未发现明确器质性病变，经口服药物(中药、西药，具体不详)症状无明显改善。慕陈老名，前来就诊。患病以来，精神欠佳，食欲一般，眠差，小便调，大便不畅。
刻诊：神不佳，焦虑貌，面色晦暗，舌体胖大，浅齿印，舌质淡瘀暗，苔薄白，脉沉细弦。
既往史：无特殊。
月经及婚育史：月经初潮15岁，经期3-5天，周期25-33天。经量少，色淡，无异味，无痛经。白带清晰，偶尔量多。适龄婚育，家人体健。
查体：无特殊。
辅助检查：未提供。
中医诊断：腹痛（寒滞肝脉）
治法：温肝散寒止痛。
方药: 暖肝煎加味
吴茱萸15g 小茴香10g 乌药15g 当归20g
白芍30g 炮姜15g 桂枝15g 炙甘草15g
炮附片30g先煎1小时
6剂，两日一剂，水煎取汁900ml，每次150ml，1日3次，饭后温服。
2019年6月4日二诊: 小腹疼痛好转，白天变为间断性性隐痛，凌晨1点-3点疼痛程度有所减轻，少腹疼痛明显改善，小腹发冷偶尔减轻，腰部略酸胀，怕冷症状有所缓解。舌体胖大，浅齿印，舌质淡偏暗，苔薄白，脉沉细略弦。效不更方，在原方基础上，增加吴茱萸用量为20g，炮附片用量为60g，增强驱寒暖肝之功，6剂，煎服方法不变。
2019年7月2日三诊:患者诉小腹疼痛进一步减轻，为阵发性隐痛，持续时间明显缩短，每日发作次数减少，凌晨1点-3点小腹部轻微隐痛，伴小腹发冷，腰部偶尔发胀，怕冷无变化，睡眠欠佳，大便约5天一次，略干燥。近次月经提前，量中等。无少腹疼痛。舌体胖大，浅齿印，舌质淡偏暗，苔薄白，脉沉细略弦。治疗有效，选方不变。具体用药在原方基础上，调整吴茱萸用量为30g进一步加强散寒止痛之功，加用白芍40柔肝止痛、艾叶20g温经散寒止痛，炮附片依旧用60g，6剂，煎服方法不变。
于2019年7月18日电话回访患者，诉其白天小腹部偶尔隐痛，程度轻微且持续时间较短，无少腹疼痛，凌晨1-3点小腹部偶尔略隐痛，未影响入睡，小腹发冷有进一步减轻，腰部略胀。大便通畅。
讨论：《黄帝内经》对人体足厥阴肝经循行路线、分布及其所影响的脏腑组织器官的病变所反映的病证作了详细的阐述。《灵枢。经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。是动则病：腰痛不可以俛仰，丈夫溃疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”《素问 举痛论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”
清代汪宏《望诊遵经》说：脐上属胃，脐下属肠，大腹属太阴（脾），脐腹属少阴（肾），少腹属厥（肝）。
暖肝煎出自明朝张景岳的《景岳全书》，具有温补肝肾，行气止痛之功效，主治肝肾阴寒，气机阻滞之少腹疼痛，疝气痛。原方中肉桂辛甘大热，温肾暖肝，散寒止痛;小茴香味辛性温，暖肝散寒，理气止痛，二药合用，温肾暖肝散寒，共为君药。当归辛甘性温，养血补肝;枸杞子味甘性平，补肝益肾，二药以补肝肾之不足，乌药、沉香皆辛温之品，行气散寒而止痛，均为臣药。茯苓甘淡，渗湿健脾;少佐辛温之生姜，温散寒凝，为佐使药。
该医案中患者平素怕冷，素体阳虚，寒邪侵袭肝经，凝滞于肝脉，故病位以肝为主。阳虚则寒，寒为阴邪，其性收引凝滞，肝脉失和，气机不畅，故小腹、少腹疼痛，肝经主时为丑时，故凌晨1-3点疼痛尤甚，舌体胖大，浅齿印，舌质淡瘀暗，苔薄白，脉沉细弦，辨证为寒滞肝脉，治宜温肝散寒止痛为主。选方暖肝煎加减。陈老在原方基础上，加用炮附片、吴茱萸以增强温肝散寒之功。二诊时腹痛好转，依旧怕冷，继续增加炮附片、吴茱萸用量加强疗效。三诊时腹痛有进一步改善，小腹部依旧有发冷感，自觉大便异常，需要5天左右方排便一次，且大便排出不利，加用白芍柔肝止痛、艾叶温经散寒止痛，继续增加吴茱萸用量，炮附片用量暂不变。故患者病情逐渐好转。陈老辨证用药精简，用之有效，皆体现其深厚的中医诊疗技术，深深值得我辈之人学习。