（1．双流区第一人民医院，四川 双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者介绍：肖柯，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：16126305@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者张某某，女，48岁，以“反复声音低微5年余，加重2年”就诊。中医诊断：失音。辨证属阳虚寒郁，肺气不宣。治以助阳解表散寒，开宣肺气。以麻黄细辛附子汤加味治之。
关键词：麻黄细辛附子汤；失音；医案
1.病案：
张某某，女，48岁，2019年08月13日初诊。
患者以“反复声音低微5年余，加重2年”为主诉就诊。患者5年多前因工作劳累受寒后颈部疼痛不适，咳嗽咯白痰，不能平躺，经治疗后症状缓解，出现间断声音低微，唱歌时喉咙发紧，声音出不来，胸闷症状，平素怕冷不适。未引起重视，未就诊。2年前患者外出到海拔3000多米高处旅游，遇下雪天，下车休息中晕倒10多分钟，醒后不能发出声音，自诉药物调养2个多月后症状改善（具体不详）。近2年来病情时有反复，症状有加重，间断中药治疗，未到耳鼻喉科就诊。诉服药症状有改善，但多说话或劳累后则发声不畅，声音细小。患者自诉近两年来不能耐受空调，怕冷，双膝有灌风感。纳可，眠可，小便可，大便偏稀。患者为求进一步中医治疗，来陈老处就诊。
刻下症：神不佳，面色晦暗，语音低微，舌体胖大舌质淡白苔脉沉细。
查体：未查及。
辅助检查：无。
中医诊断：失音（阳虚寒郁，肺气不宣）
治法：助阳解表散寒，开宣肺气。
选方:麻黄细辛附子汤加味；
用药：麻黄10g 细辛10g 白附片30g（先煎） 大枣30g
炙甘草15g
10剂 自加生姜3片，1日1剂，水煎取汁400ml，分3次饭后温服。
2019年8月27日患者二诊：患者诉服上方药第二天，声音即明显改善，音量变大。大便可。因患者自病以来，从未到耳鼻喉科检查，就诊过程中陈老特嘱患者马上到耳鼻喉检查了解声带情况，结果回示：声带未见明显异常。原方白附片加量至60g，余不变，10剂。
9月1日电话随访患者，患者自诉声音已恢复至病前状态。
2. 讨论：
失音是由喉部肌肉或声带发生病变而引起的发音障碍。症状表现为患者说话时声调变低，声音微弱，严重时发不出声音。中医称作“瘖”。有新久之别，新病多因外感风寒燥热之邪，或痰热内蕴而发病；久病则多属肺肾阴虚。相当于西医的急慢性喉炎、声带病变、癔病性失音、喉头结核等疾病。宋代《仁斋直指》指出：“肺为声音之门，肾为声音之根。”清代叶天士指出“金实则无声，金破碎亦无声”，形象地说明了失音有虚实之别。
麻黄细辛附子汤出自张仲景《伤寒论》,由麻黄、附子、细辛三味药组成。《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”原方治疗太少两感，阳虚外寒病证。方中麻黄辛温解表，是治表寒证主药。阳虚外感证候多兼见神倦、脉弱等阳虚里寒之象，若单纯解表，不仅表不能解，且有可能因阳气耗散而成亡阳剧变。故本方在用麻黄解表的同时，配大温大热，守而不走的附子以暖命门而振奋已衰之元阳，意在调动机体自身的抗病驱邪能力，使阳无散亡之变，邪无容留之所。寒邪深入，致经俞闭塞，非辛通不能启其闭，故配大辛大热，最能入髓透骨，走经窜络的细辛，以既助麻黄表散风寒，开通表卫毛窍、经俞隧窍及上焦清窍，又助附子温暖命门，拨动肾中机窍，使由表而入之寒邪，仍循经由表而出；令闭滞阻塞之精气布散流行，环周不休。[1]
该患者病程较长，有怕冷，不能耐受空调症状，根据舌体胖大舌质淡白苔脉沉细。考虑患者为阳虚体质。患者在起病之初及病情加重过程中，均有明确受寒病史。喉为肺系门户，少阴肾经亦偱喉咙至舌根。患者素体阳虚，复又感寒邪，致令精气闭阻，清窍窒塞而成失音。中医辨病辨证为失音（阳虚寒郁，肺气不宣）。予以助阳解表散寒，开宣肺气。选方麻黄细辛附子汤加味。麻黄上宣肺气，附子下温肾气。麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外；附子温里以振奋阳气，鼓邪达外。细辛走窜，既助麻黄表散风寒，开通表卫毛窍、经俞隧窍及上焦清窍，又助附子温暖命门，拨动肾中机窍。生姜辛温，可助麻黄宣散寒邪。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可升腾脾胃生发之气。炙甘草益气和中，调和诸药。草枣合用，可防辛温宣散太过，耗散津液。全方寥寥六味药，却能起患者数年沉疴。再次让我们见识了陈老深厚的中医理论功底，同时激励我们在今后的学习中，重视理论基础，重视中医经典。
参考文献：
[1] 宋兴.成都中医药大学学报，1995，18(3)：15