陈红霞1，陈学忠2△
（四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：陈红霞，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室学员,361597522@qq.com
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：痹证：《内经》所言内痹和外痹，如五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹、五体肢节痹。肢节痹即肢体关节、肌肉、筋骨等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木、灼热，甚至关节屈伸不利、肿大、变形为主要临床表现的病症，对其治疗多以祛风散寒、健脾利湿为主，笔者有幸亲临陈老运用“温经散寒、活血通络“法治疗痹症（顽痹）而愈，覆杯立效，解患者多年之困苦。
关键词：痹症（顽痹）；阳虚寒湿证；温经散寒、活血通络；葛根汤、当归四逆汤。
验案如下：
张xx，女，53岁。因"左侧肢体畏寒，疼痛2年余，加重1周"于2019.7.19入院，
病史：2年前，无明显诱因感左侧肢体畏寒，疼痛，添加衣物后寒冷感即可减轻，伴有纳差，头昏晕不适，无肢体麻木及肢体功能受限，反复在我院门诊予以中药调理后症状稍减轻。1周前，自觉左侧肢体畏寒及疼痛较前加重，感冷痛至筋骨，伴纳差，食谷不香，头昏晕，头皮发紧、金箍感，全身乏力，无肢体麻木及肢体功能受限。遂到我院门诊就诊，门诊为系统治疗以“左侧肢体疼痛待诊”收入我科。患病以来，左侧肢体畏寒、疼痛，自感冷痛至筋骨，遇冷明显，得热即缓，头昏晕，晨起后为甚，头皮发紧、金箍感，全身乏力，纳差，食谷不香，无肢体功能障碍，眠可，二便可。未见体重明显改变。
既往史：8年前患有"面神经炎"，曾因"胆结石"行"胆囊切除术"、"有子宫肌瘤"及"乳腺增生"病史，余无特殊。
个人史、婚育史、月经史: 已婚，育1女，配偶及女儿均体健。月经史：初潮14岁，每次行经5天，月经周期28天，有痛经，52岁绝经。
家族史: 否认家族性遗传性疾病。
中医望、闻、切诊：神志清楚，语言清晰，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。未闻及异常声响。舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白微腻，脉缓。
查体：T：36.6℃ P：67次/分 R：20次/分 Bp:109/74mmHg颈部稍强，左侧肢体疼痛，关节处较明显，活动不受限。颈部肌肉连及左侧斜方肌肌肉稍显僵硬，斜方肌多处有压痛点，左臂丛神经牵拉试验（+），双侧肢体深浅感觉、肌力及肌张力、病理征（-）。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率 67次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，移浊阴性，肠鸣音正常。肝脾未扪及，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。
辅助检查： 随机血糖：6.6mmol/lECG：窦性心动过缓，率52次/分，律齐，电轴不偏，无钟转。头颅MRI+颈椎MRI：1、双侧额叶、半卵圆中心少许缺血/梗塞灶。2、扫及双侧筛窦粘膜增。3、颈椎退行性变。4、颈5-6、6-7椎间盘稍突出，椎管未见明显变窄。颈部血管彩超：右锁骨下动脉强回声斑形成。心脏彩超：三尖瓣轻度反流。TCD:右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉供血不足。腹部彩超：子宫肌瘤。骨密度：骨密度减少。小两对半:HBsAg. 阳性(+)、HBeAb 阳性(+) 、HBcAb 阳性(+)，小心肌酶谱测定:HBDH 197.77 U/L↑、CK 211.47 U/L↑。肝功、葡萄糖、血脂、血常规、凝血四项、血浆D二聚体、电解质、HIV、丙肝、梅毒、粪便常规+隐血未见明显异常。
中医诊断：痹症（顽痹）
辨证分型 ：阳虚寒湿证
治则：温经散寒、活血通络
方药：葛 根 150g 桂 枝 30g 当 归 20g 赤 芍 15g
白附片 30g 炙甘草 15g 盐吴茱萸 10g 姜 黄 20g
细 辛 15g 酒川芎 15g 鸡血藤 15g
中药4付,每天一剂 每日三次,免煎
西医诊断：1.左侧肢体疼痛待诊
2.右锁骨下动脉粥样硬化斑形成
3.颈椎病
处理：1.中成通心络胶囊活血通络，天麻素针改善头昏症状。
2.辅助电针、灸法舒筋通络（选穴：曲池、肩髃、大椎、手三里、合谷）中药熏药温经活络。
3.西药瑞舒伐他汀稳定斑块，丹参酮针改善循环，甲钴胺片营养神经。
二诊：2019年08月01日患者左侧肢体畏寒、冷痛缓解欠满意，头昏晕、全身乏力较前好转，头皮发紧感仍然存在，但较前略有减轻，偶感头痛，时有心累，以上楼时明显，患者舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓，中药原方加用川乌15g、草乌15g，黄芪50g，4付,每天一剂 每日三次,免煎,口服。
三诊：2019年08月05日患者左侧肢体畏寒、冷痛较前缓解，仍有头皮发紧感、偶感头痛，但较前改善；心累、头昏晕、全身乏力较前好转，舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白微腻，脉缓。在原方调整剂量：鸡血藤50g、川乌20g、草乌20g，4付,每天一剂 每日三次,免煎,口服。
四诊：2019年08月08日诉左侧肢体疼痛较入院时明显缓解，头皮紧箍感及头痛也明显改善，心累已不明显，全身乏力较前改善，食纳可，眠欠佳，二便可。舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓。在原方基础上去姜黄，加用大枣30g，4付,每天一剂 每日三次,免煎,口服。
五诊：2019年08月12日 患者自觉左侧肢体疼痛感有所减轻，头晕减轻，精神较佳，食纳可，二便可。患者舌质稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓。在原方去川乌、草乌，加大附片剂量至60g， 4付,每天一剂 每日三次,免煎,口服。
患者于2019.8.19出院，出院后电话随访，患者已在青城山避暑，左侧肢体冷痛明显改善，偶有乏力，但头皮紧箍感及头昏晕已不明显，食纳可，睡眠可。
按：患者中年女性，病程长，年纪渐长，正气渐虚，腠理空疏，风寒湿邪乘虚而入，外邪侵袭肌腠经络，留滞于关节筋骨，气血痹阻不通，不通则痛，故见左侧肢体畏寒、疼痛；久病阳气受损，失其温煦之能，故见冷痛至筋骨，遇冷明显，得热即缓；时值夏季、盆地湿度较大，寒湿之邪侵袭经络，气机闭阻不畅，清阳不升，浊阴不降，故见头昏晕，晨起后为甚，头皮发紧、偶感头痛，全身软乏力明显，纳差，食谷不香，患者舌体胖大，边有齿痕，质淡红，苔白微腻，脉缓亦为阳虚寒湿证之外候。本病病位在脾胃，关节、经络，辨证：阳虚寒湿证。在沈氏整理戴云波老中医之经验中指出，治疗痹症，阳虚为本，痹阻为标，认为人身卫气乃拒邪之藩篱，其源于阳气，阳气旺盛，则内能养脏腑，外能拒虚邪贼风入侵机体，虽感受欧风寒湿气也不会形成痹症，必因阳气内虚，风寒湿乘虚而入导致气血阻滞，脉络闭塞，痹症方形成，因此，阳气内虚是形成痹症的根本原因，只有阳虚在先才可使风寒湿乘虚而入，阻痹脉络产生顽麻、不仁、疼痛肿胀等症，而脉络闭阻、气血瘀滞又可影响阳气的化生及运行，形成恶性循环，使痹阻逐渐加重，缠绵难愈，因而治痹症的关键在于振奋和固护机体阳气。温阳通络为治痹症的根本大法，本证属本虚标实，本虚是阳气内虚，卫外不固，标实是风寒湿邪阻滞气血，脉络不通，故应以温阳为主，佐以通络。【1】故处方为葛根汤+当归四逆汤加减。葛根汤见于《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之” 【2】 此方重用葛根解肌、升津舒筋，桂枝温经通脉，赤芍活血散瘀，与桂枝合用亦可取之调和营卫之意；当归四逆汤温经散寒，吴茱萸散寒，引药入厥阴经，鸡血藤活血通络，川芎行气活血，姜黄行气止痛；又有人指出：阳气外亡则寒冷内生，内冷则脉拘急而不舒也，四肢者诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也，【3】故予以大辛大热之品白附片温阳散寒止痛。二诊，左侧肢体畏寒、冷痛缓解欠满意，头昏晕、全身乏力较前好转，头皮发紧感仍然存在，但较前略有减轻，偶感头痛，时有心累，以上楼时明显，患者舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓，说明此次选方得当，故继续以温阳散寒，活血通络止痛为主，在原方基础上加用川乌、草乌祛风除湿，黄芪益气升阳；三诊：患者左侧肢体畏寒、冷痛较前缓解，仍有头皮发紧感、偶感头痛但较前改善；心累、头昏晕、全身乏力较前好转，仍以原方增加鸡血藤剂量以加强活血通络，加大川乌、草乌剂量，入厥阴、少阴经，开关节而去湿寒，通经络而逐冷痹。四诊：左侧肢体疼痛较入院时明显缓解，头皮紧箍感及头痛也明显改善，心累已不明显，全身乏力较前改善，食纳可，眠欠佳，二便可。舌体稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓，予以原方去姜黄，加用大枣温中和胃养血，五诊：患者自觉左侧肢体疼痛感有所减轻，头晕减轻，精神较佳，食纳可，二便可。患者舌质稍显胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉缓，有学者认为痹症顽麻者有肾阳先虚的因素，则邪气深入经遂骨骼，气血凝滞，痰湿浊淤胶固，经络痹阻不通为病【4】此时大病已去，中病即止，予治其本，故去川乌、草乌，加大附片剂量温阳固本。
参考资料：
【1】《中医内科学》第五版 357
【2】 杨鹏举《伤寒论》，学苑出版社 2017.24
【3】《伤寒论 三家注》中国中医药出版社 2017.280
【4】《中医内科学356》