赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑 611330 E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者屈XX，女， 31岁。因“产后大量出汗3月”就诊。中医诊断：汗证 治法：温阳固表 调和营卫 处方：桂枝加附子汤
关键词： 汗证 桂枝加附子汤 陈学忠
医案：屈XX, 女，31岁。2018年07月19日就诊。
患者因“产后大量出汗3月”就诊。患者3月前产子后出现大量出汗，喝水、稍一活动，大汗淋漓，汗水直往下滴，浑身湿透。每天因大量出汗打湿衣服要换7-8套衣服。睡眠时，全身汗出。出汗后明显畏风、怕冷、四肢关节疼痛、肩背部疼痛。现仍然在哺乳期，慕名前来就诊。
刻诊：体型适中，面色恍白，舌体胖大，舌质淡，脉细弱。饮食尚可，睡眠尚可，大便长期干结，产后便秘情况加重，2-3天一次。
个人史：既往月经周期规律，痛经史，G2P2。
中医诊断：汗证
证型：阳虚不固 营卫失调
治法：温阳固表，调和营卫
处方：桂枝加附子汤
附片60g (久煎) 桂枝15 g 白芍20g 炙甘草15g
大枣30g 党参30g 生姜10g
4剂，每天3次，每次100ml,温服。
二诊：2019年07月26日 患者服药后诉动则大汗淋漓稍有好转。陈老考虑患者阳气不足，产后体虚，毛窍开阖过度，加用葛根100g解痉止痛，加用赤芍15g,赤芍、白芍同用起到活血、养血、通络的作用。具体用药如下：
附片60g (久煎) 桂枝15 g 白芍20g 炙甘草15g
大枣30g 党参30g 葛根100g 赤芍15g 生姜10g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
三诊：2019年08月02日 患者诉大汗淋漓，汗水直往下滴情况有所好转，肩背部疼痛明显好转。睡时无出汗，平躺时不出汗。舌质淡，脉弱。陈老在前方基础上加大附片剂量为90g.增强温阳通阳固阳气的效果。加用当归30g,增强养血补血的功效，考虑肩背部疼痛明显好转，祛葛根，具体用药如下：
附片90g (久煎) 桂枝15 g 白芍20g 炙甘草15g
大枣30g 党参30g 当归30g 生姜10g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
四诊：2019年08月09日 患者诉出汗明显好转，出汗后全身疼痛好转，畏寒、怕风、怕冷情况好转。大便干结明显好转。陈老加大附片剂量为120g,增强温阳固阳气的功效，改生姜为干姜30g,加大桂枝剂量15g为30g,加大白芍剂量15g为30g,增强养血温通经络，调和营卫作用。加用黄芪30g益气固表,改党参为晒参30g加强固阳气的作用。具体用药如下：
附片120g (久煎) 桂枝30 g 白芍30g 炙甘草15g
大枣30g 晒参30g 当归30g 黄芪30g 干姜30g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
五诊：2019年08月16日。患者复诊诉出汗明显好转，大便干结明显好转。舌体胖大明显齿痕，脉弱。陈老加大黄芪剂量为50g，加强益气固表的作用。具体用药如下：
附片120g (久煎) 桂枝30 g 白芍30g 炙甘草15g
大枣30g 晒参30g 当归30g 黄芪50g 干姜30g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
六诊：2019年08月23日 患者诉稍动则大汗淋漓症状好转约八、九成，无汗水直往下滴症状出现。每天因出汗换衣服的频率减少为2-3次左右，偶有侧睡时会出现身体接触床的一半出汗，远离床的一半不出汗。关节疼痛情况明显好转。大便未再出现干结情况。舌体胖大明显齿痕，脉弱。陈老在前方基础上加用鸡血藤50g,养血活血通络。具体用药如下：
附片120g (久煎) 桂枝30 g 白芍30g 炙甘草15g
大枣30g 晒参30g 当归30g 黄芪50g 干姜30g
鸡血藤50g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
讨论：汗证,是由于阴阳失调,腠理不固而致汗液外泄失常的病证,也常作为他病的一种并发症状而出现。汗证相关记载最早见于《黄帝内经》,其间论述了汗证的形成机理、分类、特点等内容。汗由阴津所化,由阳气蒸腾,经玄府而出,根据不同的分类标准,汗证又可分为多种类型。按照病因病机可分为外邪致汗与内伤致汗;按照出汗时间可分为自汗与盗汗;按照预后情况可分为战汗与绝汗等。《内经》提出"夺血者无汗,夺汗者无血"理论,认为汗血同源,相互资化,遂足以引起人们对汗证的重视。
桂枝加附子汤出自张仲景的《伤寒论》辨太阳病脉证并治上二十条"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。"该方具有调和营卫、温阳固表之功效。为桂枝汤加附子,治疗阳虚兼见营卫不和之证。附片回阳暖脏, 桂枝振奋气血, 达卫气以和营解肌;白芍敛阴和营, 调和肝气。桂芍合伍, 寒温得宜, 发散不伤阴, 酸敛不碍邪;姜、枣、甘草和营健中, 相辅相成, 共奏调营卫和阴阳之功。
该案例中患者青年女性，二胎妈妈，产后阳气虚弱，卫表不固，毛孔开阖过度，大量出汗，汗后加重其阳虚, 故出现“汗后冷甚”。汗出日久加重阳虚,故患者面色恍白，大便干结，阳虚进一步加重卫表不固, 正如《临证指南·汗》谓“阳虚自汗”也。中医认为“汗血同源”，大量出汗导致血虚无以濡养筋脉，故而患者出现大量出汗后全身四肢关节冰冷、疼痛。陈老在病人初诊时，明确辨证为阳虚不固，营卫失调，重用附片温阳、固表、止汗，剂量由60g到90g到120g.而未用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等收敛之物。陈老并未因患者大量出汗，惧用桂枝汤，惧桂枝发汗太过。而是考虑患者阳虚不固，营卫失调，腠理不固，卫气外泄，用温阳固表，调和营卫之法。使用桂枝汤调和营卫。《伤寒论附翼》中赞桂枝汤"为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。"病人三诊时陈老在原方基础上加入当归活血养血，四诊时加入黄芪起益气温经，和血通痹之效取黄芪桂枝汤之意，六诊时加入鸡血藤养血活血通络。该案例中患者用药功效显著，与陈老对患者病情的精准辨证，理论自信密切相关，值得吾辈好好学习。
参考文献：
[1] 肖媛，张景明 基于《黄帝内经》论治汗 现代中医药 2019-07-10