赵桂蓉1 陈学忠2
1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑611330， E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者汤X，女，50岁。因“右足后跟疼痛不适 2月”就诊。中医诊断：痹症（痛痹） 治法：滋补肝肾 祛风除湿 处方：自拟补肾活血汤
关键词：自拟补肾活血汤 陈学忠 痹症
医案：汤X，女，50岁。于2019年06月21日首诊。
主诉：患者因“右足后跟疼痛不适2月”就诊。
现病史：患者2月前无明显诱因出现右足后跟疼痛。天气变化尤以下雨时更明显，平素每到夜间右足跟疼痛明显，晨起起床体位改变时右足后跟疼痛明显加重，白天活动后右足跟疼痛较晨起时好转。自行到医院检查，腰椎CT提示：腰椎间盘膨出。未行足部照片检查。
刻诊：体型适中，右足后跟疼痛处无红肿、压痛、无关节变形，舌体胖大浅齿印，舌质淡红偏瘀暗，薄白苔，脉弦细。
个人史：既往体型偏瘦，近2年体重增加，既往月经周期规律，G1P1，平素畏寒怕冷，于49岁绝经。饮食尚可，睡眠多梦，大便次数4-5次/天。
中医诊断：痹症 (痛痹)
证型：肝肾不足，风湿痹阻
治法：滋补肝肾 祛风除湿
处方：自拟补肾活血汤
具体用药如下：
当归15 g 川芎15g 防己15g 薏苡仁30g 木瓜15g
鸡血藤30 g 熟地黄15g 独活15g 桑寄生15g 续断15g
桂枝15 g 黄芪30g 牛膝15 g 川牛膝15 g 葛根60g
4剂，每日一剂，每天3次，每次100ml,温服。
二诊：2019年06月28日 患者诉右足后跟疼痛较之前好转，睡眠可。舌体胖大，舌质淡略瘀暗，脉弦细。无口干、口苦，大便次数约4-5次/天。陈老效不更方，继续给与前方4剂治疗。
三诊：2019年07月05日 患者诉右足后跟疼痛较第一次就诊时有所好转，非常高兴。诉面部皮肤斑点较多，请陈老予以调理。患者舌体胖大，舌质淡偏瘀暗，脉弦细。陈老在前方基础上祛除薏苡仁，加用桑叶30g,白芷15g，取美容祛斑方之义，滋补肝肾、美容祛斑。全方如下：
当归15 g 川芎15g 防己15 g 木瓜15g 续断15g
鸡血藤30g 熟地黄15g 独活15g 桑寄生15g 葛根60g
桂枝15g 黄芪30g 牛膝15 g 川牛膝15g 桑叶30g 白芷15g
4剂，每日一剂，每天3次，每次100ml,温服。
四诊：2019年07月12日 患者诉足后跟疼痛明显好转，大便次数减少，睡眠尚可，饮食尚可。陈老效不更方，继续给予前方4剂治疗。
五诊：2019年07月19日复诊。患者诉右足后跟疼痛好转一大半。舌体胖大，舌质淡红，脉细。诉眼干不适。陈老在前方基础上祛桂枝、白芷，加用枸杞30g,鸡血藤50g,当归20g.加强滋补肝肾的作用。具体用药如下：
当归15 g 川芎15g 防己15g 木瓜15g 续断15g
鸡血藤30g 熟地黄15g 独活15 g 桑寄生15g 葛根60g
黄芪30g 牛膝15g 川牛膝15g 桑叶30g 枸杞30g
鸡血藤50g 当归20g
4剂，每日一剂，每天3次，每次100ml,温服。
2019.07.25 患者复诊，诉右足跟痛较第一次就诊时好转约十之七八甚是高兴，转而治疗其他疾病，连连称赞中医的神奇。
讨论：跟痛症是以足跟部及其周围疼痛为主要表现的一种症候群，不是独立的一个病名。临床上本病多见于40-60岁的中老年及肥胖之人。临床表现：起病缓慢, 多为一侧发病, 可有数月或有数年的病史。足跟部疼痛,尤以足跟跖面内侧痛为多, 按痛钻心，行走加重。典型者晨起后站立或久坐起身站立时足跟部疼痛剧烈, 行走片刻后疼痛减轻, 但行走或站立过久疼痛又加重。跟骨结节下方可有肿胀、局部压痛, 按之有囊性感。若跟骨骨质增生较大时, 可触及骨性隆起。后期X线摄片常见有骨质增生。病因：1、足跟脂肪垫退变，2、跖筋膜炎3、跟骨内高压4、神经卡压，5、跟骨滑囊炎 6、跟骨骨刺7、足的结构异常。临床跟痛症常伴有骨刺形成, 但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比, 而与骨刺的方向有关。如骨刺斜向下方则常有疼痛, 若骨刺与跟骨平行, 可没有症状。临床上这类病人较常见，但是治疗比较棘手，手术治疗往往效果不佳。病人多深受其扰。
跟痛症属于中医痹证的痛痹。痛痹指以关节疼痛为主证的痹证。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”故痛痹又称寒痹。《金匮翼·痹证统论》：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”痛痹是由于正气不足，风、寒、湿邪合邪而以寒邪为主侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，而引起肌肉、筋骨、关节发生疼痛，痛有定处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增等为主要临床表现的病证。痛痹包括现代医学的风湿性疾病，结缔组织疾病中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、坐骨神经痛、臂丛神经痛、骨质增生性疾病（如增生性脊柱炎、颈椎病、跟骨骨刺、大骨节病等）、周围血管病变中的血栓闭塞性脉管炎、指端动脉痉挛症等病，在其病程中均可出现类似痛痹的临床表现。
该患者中年女性，已绝经，足跟疼痛2月，舌体胖大，舌质淡略瘀暗，脉弦细。夜间加重，故诊断为：痛痹 （肝肾不足）。中医认为肾为先天之本，藏精，精能生髓，髓充则骨骼健壮，肾精的盛衰直接影响骨骼的生长发育。肝主筋，人体的筋脉主要受到肝血的滋养，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。陈老考虑患者中年女性，肝肾不足，髓海空虚，不足以滋养骨骼筋脉故而足跟疼痛。故运用滋补肝肾，活血化瘀，祛风除湿的思路，给予自拟补肾活血汤，起到较好疗效。《素问·阴阳应象大论》曰："肾生骨髓"，"在体为骨"。皆云肾主骨生髓，因为肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气的滋养和推动。《诸病源候论》说："夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚。"意即由于肾脏精气亏损可引起腰脚疼痛。方中熟地黄、桑寄生、续断、牛膝滋补肝肾。黄芪、鸡血藤、木瓜、当归、防己、桂枝、川牛膝，益气活血化瘀，疏通经脉。重用葛根，《伤寒附翼》：葛根味甘气凉，能起益气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，解肌止痛。牛膝、川牛膝同用，起到补肾活血通经的功效。陈老对患者病情的精准辨证，对用药的精准把握，值得吾辈学习，同时也凸显了我们传统医学在保守治疗跟痛症方面的优势。
参考文献：
[1]周雪峰 现代医学对跟痛症病因的研究进展 科学咨询2019-02-07
[2] 李俊毅、马虎升、李韵达 中医药治疗跟痛症研究进展 中医药临床杂志 2019-06-03