付阳琪1，陈学忠2△
（1．四川省成都市大邑县悦来镇公立卫生院，四川大邑611338；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：付阳琪，男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室大邑师承班学员,237561336@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：顽固性呃逆临床不多见，但治疗棘手，本月一例顽固性呃逆患者经西药、针刺、灸法等多种治疗不效，陈老运用“丁香柿蒂汤”并破格使用十九畏中的“丁香郁金”这一对药治疗而效，解患者多年之困苦，实乃神效也。
关键词：顽固性呃逆，丁香柿蒂汤，十九畏，丁香郁金，中药配伍禁忌
验案如下：
患者狄某某，男，32岁，大邑本地人，2019年5月10日初诊。
于5年前因腹泻自行在药店买药吃后开始出现持续性呃逆，呃逆频繁（一天约数十个），呃声有力，经西药、针刺、灸法等多种治疗不效，患者工作生活深受其扰，闻陈老善治疑难杂症而求诊，刻下症见：体适中，面色晄白无华，呃逆频发，呃声有力，自感胃中寒冷，得热则减，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。素体脾胃虚弱，进食生冷油腻食物易发腹泻。
中医诊断：呃逆病 脾胃阳虚
中医治法：温补脾胃 和胃降逆
方剂：丁香柿蒂散加旋覆代赭汤加减
具体药物如下：
丁香10g 郁金15g 柿蒂10g 白附片30g先煎
党参30g 旋覆花12g 干姜20g 法半夏30g
大枣30g 炙甘草15g
中药4剂，水煎取汁600ml，日一剂，一日三次分服。
2019年5月24日二诊，患者诉服药后当晚呃逆症状即有所减轻，现呃逆症状较前减轻约七成，甚是欣喜。患者病情好转，继续给予原方4剂。
2019年5月31日三诊，患者诉呃逆症状明显好转，现呃逆症状较前减轻约九成，胃中寒冷症状有所改善。效不更方，继续予以原方4剂巩固治疗。
讨论：
此案患者素体脾胃虚弱，进食生冷油腻食物易发腹泻。5年前因腹泻自行在药店买药吃后开始出现持续性呃逆，素体脾胃虚弱，饮食不节，过食生冷之物及寒凉药物，致使寒气蕴结于胃，胃气失于和降而上逆，病程时长，脾胃阳虚，以致清气不能上升，浊气不能下降，胃气上逆。脾胃之运化腐熟、升清降浊失常而时发腹泻。所谓“腑者以通为用，以降为和”，当是之时胃气虚寒、气逆不降，则势必上逆发为呃逆。故陈老以丁香柿蒂汤加旋覆代赭汤加减温中散寒、行气降逆，再结合其惧寒饮之阳虚体质，加用白附片大补阳气散胃中之寒，中焦阴霾消散则必和降复常，呃逆自消，用干姜代生姜加强温中散寒之功，其次陈老以其经验破格使用“十九畏”中的“丁香、郁金”这一对药，更凑殊效。丁香与郁金虽为相畏，然本人从中国知网中查询到大量使用其作为对药治疗顽固性呃逆、胃溃疡等疾病的文献而且均报道疗效显著，故而陈老使用丁香与郁金作为对药治疗顽固性呃逆也是有充分的研究证据及临床实证作为依据的。
方药解析：丁香柿蒂汤为理气剂中的降气剂的代表方剂之一，全方由丁香、生姜、柿蒂、人参四味药组成，主胃气虚寒，呃逆不已，胸痞脉迟者，具有温中益气，降逆止呃之功效；所谓“虚者补之，寒者温之，逆者降之”，方中丁香温胃散寒，降逆止呃，为治胃寒呕吐、呃逆之要药；柿蒂苦平，长于降逆止呃，两药相配，温胃散寒，降逆止呃，共为君药。生姜温胃散寒止呕，与君药相合，增强温胃降逆之功；人参甘温益气以补其虚，共为臣佐药。清代张秉成《成方便读》云：“夫呃逆一证，其声短促，连续不断之象，虽其证有火有寒，皆能所致，然无不皆自胃腑而来者，以胃气下行为顺，上行为逆，或邪搏胃中，则失其下降之令，即上出于口而为呃矣。………..方中以丁香温胃祛寒，补火生土；柿蒂苦温降气，生姜散逆疏邪，二味皆胃经之药；用人参者，以祛邪必先补正，然后邪退正安，且人参入胃，镇守于中，于是前三味之功，益臻效验耳。”
旋覆代赭汤，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 也是理气剂的代表方剂之一，主胃虚痰阻气逆证，具有降逆化痰，益气和胃之功效。全方由旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣组成，原方用于外邪虽经汗、吐、下而解，但治不如法，中气已伤，痰涎内生，胃失和降，痰气上逆之证。许宏《金镜内台方议》卷8云：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气；以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐；人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”而胃虚当补、痰浊当化、气逆当降，所以拟化痰降逆，益气补虚之法。其方义有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助己伤之中气，为佐使之用。
丁香与郁金是“十九畏”中的一对配伍相畏的药，对于中药的配伍注意事项历代医家论述颇多，简而言之即是对“十八反、十九畏”的不断阐释，本人查阅文献后做一简单归纳如下。《本经》提出的“七情”为中药配伍理论的总纲, 指中药配伍关系的七个方面,包括单行、相须、相使、相杀、相恶、相反、相畏。“十八反”这一提法来源于五代后蜀韩保所著《蜀本草》,其在整理前世《神农本草经》有关药物七情资料时提到:“凡三百六十五种,有单行者七十一种;相须者十二种;相使者九十种,相畏者七十八种;相恶者六十种,相反者十八种;相杀者三十六种,凡此七情合和视之。”其中“相反者十八种”,一般被认为是十八反的名称渊源所在。但书中“十八反”之说有名无实, 并未在书中列出十八反的具体药物。最早具体记录“十八反”的是陶弘景《本草经集注》中记载的19种药物:甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻,藜芦反细辛、芍药、人参、丹参、沙参、玄参、苦参,乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨,目前公认的十八反药对也来源于此。虽然不同的历史时期的古代文献中有关“十八反”所记载的药物数量、种类有所不同,但是频率较高的仍然是《本草经集注》中记载的19种药物。“相畏”最初的含义是毒性被制约,与“相杀”并提,应用于剧毒药的配伍。自宋代始,相恶就与相畏混淆起来,被视为配伍禁忌,使《本经》药性七情“相畏”的涵义发生了质的改变。金元时期张子和最早将相反药概括为“十八反歌”，据《儒门事亲》载：“ 本草明言十八反,半萎贝蔽及攻乌,藻戟遂芫俱戟草,诸参辛芍叛藜芦”,与今天盛行的十八反歌完全相同。李东垣认为“彼所畏者,我必恶之;我所恶者,彼亦畏我”,把相畏的关系解释为相恶、相反的关系，使宋人用“相畏”取代“相反”的观点进一步得到支持，同时他也承袭张子和的办法,编出了“十九畏歌”，与十八反歌并行而流传至今。
然而作为配伍禁忌的十八反、十九畏在中医界是个素有争议的问题，有人认为在两千多年的历史发展中, ,延续至今,就在于它可能揭示了药物配伍禁忌这一相反药性没有被淘汰客观规律。但是从古至今突破规范使用反畏药对的情况比比皆是，古方如赤丸方中乌头半夏同用,甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍(《金匮要略》),海藻玉壶汤中海藻与甘草共入汤剂(《医宗金鉴》),化回生丹中人参与五灵脂同用(《温病条例》),炮制经典著作《雷公炮炙论》中有甘草汁炙甘遂的记载。古代有医者明确指出反药同用没有相反作用,《侣山堂类辩》 中, 明确指出了反药同用没有相反作用, 说:“相反者,彼此相忌能各立其功”。从大量的文献来看，关于十八反、十九畏出现严重毒性反应鲜有报道。
此患者频繁呃逆数年，工作生活备受影响，经医无数，幸得此方药而效，改善了生活质量。然我等临床遇此病人是否有胆使用此方？陈老常常教导我们要“理论自信”。再次让我们见识了陈老深厚的中医理论功底，同时激励我们在今后的学习中，重视理论基础，重视中医经典。