罗详飞1,陈学忠2*
（1．四川省成都市新都区中医医院，四川新都610500；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者：罗详飞，男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员,915937925@qq.com。
*通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：小儿抽动症在临床很常见，现代医学由于本病的病因不明治疗多只能对症治疗，疗效并不理想。现有一例陈学忠教授运用柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤治疗的小儿抽动症，疗效明显，随访10月未见症状反复。
关键词：柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤，小儿抽动症
病案如下：
梁XX，男，6岁，2018年8月15日初诊。
主诉：清嗓2年余，加重伴眨眼咧嘴耸肩4月。
现病史：患者母诉患儿于2016年4月感冒后一直出现清嗓，多次诊治均按鼻炎治疗，治疗后清嗓症状未见改善。4月个月前无明显诱因清嗓较前频繁并伴有眨眼，咧嘴，耸肩遂就诊于某医院耳鼻喉科，该科医生排除鼻部及咽喉疾病后建议到神经内科就诊，某医院神经内科确诊为多发性抽动症，给予药物治疗（具体不详），服用后症状有所缓解，患儿于1个月停用药物后无明显诱因出现上述症状复发加重。为求进一步治疗，遂来求诊于陈老，刻诊：清嗓、眨眼、咧嘴、耸肩明显，纳差，眠可，二便调，舌质淡薄白苔，脉细数。
诊断：小儿抽动症（脾虚肝阳化风）
治法：健脾，镇肝潜阳，息风
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减
北柴胡10g 桂 枝10g 龙骨20g 牡 蛎20g
黄 芩12g 法半夏10g 党参10g 炙甘草5g
白 芍10g 煅赭石24g 天麻10g 僵 蚕10g
4剂
一剂二煎，日服三次，每次150ml，2剂3日。
二诊：2018年8月23日，患儿母亲诉症状未缓解，仍纳差，辨证无差继续守方，于前方白芍改为15g，加炒麦芽10g，炒稻芽10g，4剂。
三诊：2018年9月19日，患儿母亲诉症状未缓解，仍纳差，辨证无差继续守方，前方去炒麦芽、炒稻牙，加钩藤（后下）10g，白术10g，炒山楂20g，4剂。
四诊：2018年9月26日，患儿母亲诉症状未缓解，纳差缓解，辨证无差继续守方前方去僵蚕，加生地黄10g，木瓜10g，4剂。
五诊：2018年10月10日，患儿母亲诉眨眼、咧嘴、耸肩明显改善，仍有清嗓，口干，前方加砂仁（后下）10g，黄柏15g，4剂。
六诊：2018年10月24日，患儿母亲诉眨眼、咧嘴和耸肩消失，清嗓未见改善，前方去砂仁、黄柏、生地、山楂、白术、木瓜，加青果10g，五味子10g，细辛10g，干姜10g，当归10g，桔梗10g。10个月后随访眨眼、咧嘴和耸肩未见反复，仍清嗓。
讨论：多发性抽动症又称Tourette综合征, 是起病于儿童时期的一种慢性神经精神障碍性疾病, 临床以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和有不自主的发声抽动为特征，以不自主表现为眨眼、噘嘴、皱鼻、摇头、耸肩、甩手、举臂、踢腿、收腹动作及发出吸鼻声、清嗓声等为主要表现, 严重时可出现口出秽语, 不能自控[1,2]。根据临床表现特征，将其归属于中医学“肝风”“抽搐”“慢惊风”等范畴。其发病多与遗传、神经递质失衡、心理等诸多因素有关。
小儿体属纯阳，肝常有余，脾常不足，阳动有余，而阴静不足。肝主筋，开窍于目，主疏泄及气机升发，肝常有余则易于引动肝风，即对应“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝”之说，出现眨眼、耸肩等症。脾为后天之本，气血化生之源，主四肢肌肉，脾不足则气血生化无源，四肢肌肉无所濡养则出现眼睑和四肢肌肉不自主抽动。故本病多从肝脾论治， 健脾不忘化痰，镇肝潜阳不忘息风。
本案选用柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤为主方加减，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》: “伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤各减半合而成之,小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调,外证得之,重在和解少阳,疏散外邪; 内证得之,疏利三焦,调达上下,宣通内外。桂枝汤,外证得之,重在调和营卫,解肌祛风; 内证得之, 调和气血阴阳。柴胡桂枝汤,以二方相合,故其功效当是二者之总结。柴胡桂枝汤的临床应用于慢性胃炎、流行性感冒、经期感冒、癫痫、耳后神经痛、冠心病、心律失常、发热、慢性胰腺炎、肝炎后综合征、肩凝、汗症等。日人相见氏使用本方加重白芍治疗癫痫取得良好疗效，并能治自主神经失调症。本方的现代实验研究示：对于中枢神经系统其有抗惊厥、抗抽搐，使神经元轴索正常化作用，对脑缺血有保护作用；消化系统的作用则有抗胃黏膜损害；提高机体免疫力；抑制肿瘤；抗衰老；抗炎等作用。
首诊，在柴胡桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎、代赭石以镇肝潜阳；加天麻和僵蚕息风通络。二诊，症状未见缓解，见仍纳差加白芍量以增强平肝疏肝之用，加炒麦芽和炒稻芽增强健胃消食之功。三诊前方去炒麦芽、炒稻芽，加钩藤（后下），白术，炒山楂加强健脾平肝熄风的作用。四诊时患者纳差缓解，其他症状未见改善，陈老认为辨证无误，于三诊方加生地清肝以熄风，木瓜健胃化湿舒筋和络。五诊时，患者眨眼、咧嘴、耸肩明显好转，仍清嗓，见口干故加黄柏、砂仁即封髓丹以清心火，滋肾水。六诊时患儿眨眼、咧嘴、耸肩症状消失，仍清嗓考虑慢性咽炎故去黄柏、砂仁、生地、木瓜、山楂、白术加入陈老的慢咽汤。
此案获得良好治疗效果的关键在辨证准确而守方，没有因为患儿前三次疗效欠佳而改方。这足以见得陈老对经方的运用精准，我们后辈应当努力学习。
参考文献
[1]郑露茜，陈玉燕.Tourette综合征共患病研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2016,26(6) :593-596
[2]刘智胜.抽动障碍的诊断与治疗[J].中华实用儿科临床杂志，2012,27(24):1908-1912.