高秋莲1 李明秀2
1、作者简介：高秋莲，女，医学硕士，全国名老中医陈学忠传承工作室青白江师承班学员，四川 青白江 610300 邮箱：444852908@qq.com
2、通讯作者：李明秀，女，医学硕士，四川省第二中医医院，中西医结合副主任医师，四川成都，610000 邮箱：xiuersmile@163.com
摘要：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。今陈学忠教授运用温阳散寒止痛之法治疗痛痹1例，疗效显著。
关键词：痹证 风寒湿痹 葛根汤 当归四逆汤 陈学忠
病案
患者林XX，女，55岁，2019年03月11日初诊。
主诉：反复右侧肩部冷痛20余年
现病史：20余年前患者于吹风后感右侧肩部冷痛，自觉肩部冰钻感，天热时好转，无活动障碍，可上抬，偶感麻木，伴颈僵、背部紧绷感，时有头胀，平素畏冷，无汗出，院外自行外敷膏药后可缓解，仍反复发作，今为求进一步治疗，遂来求诊于陈老，刻下症：右侧肩部冷痛，冰钻感，颈僵，背部紧绷感，畏冷，二便调，眠差，入睡困难，舌略胖浅齿痕，质淡红白苔，脉细缓。
诊断：痹证（阳虚寒凝证）
治法：温阳散寒，通络止痛，祛风除湿
方药：葛根汤加附子加味
葛根100g 麻黄15g 桂枝30g 赤芍15g
炙甘草15g 大枣30g 生姜3片 白附片30g（久煎）
2剂 每日一剂 煎服600ml 每天三次 每次200ml温服。
二诊：2019年03月14日，患者诉右侧肩部冰钻感及畏冷较前有所缓解，疼痛较前减轻，微汗出，夜间眠差，舌略胖大浅齿痕，舌淡略暗，苔白，脉细缓，于上方去麻黄，加当归20g养血活血，细辛15g温阳散寒，增加白附片剂量为60g增强温阳散寒止痛之功，取当归四逆汤之义。
三诊：2019年03月20日，患者诉右侧肩部冰钻感及畏冷较前明显缓解，汗出较前增多，自觉身体较前轻松，眠差，近日解不成形稀便，约3次/天，无腹痛、恶心呕吐、乏力，舌略胖大浅齿痕，舌质淡红略暗，苔白，脉细缓，于上方加吴茱萸15g，小通草10g，赤芍减量至10g。
四诊：2019年03月25日，患者诉右侧肩部冷痛较前缓解百分之六十，颈僵、背部紧绷感较前明显缓解，睡眠时间较前延长，舌胖大齿痕，质淡白苔，脉细缓，于上方增加当归剂量为30g加强养血活血之功。
讨论：痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。痹证首见于《内经》，《素问·痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，提出痹证是由感受风寒湿邪而致，并对不同致病因素的发病特点作了论述。《类证治裁·痹证》亦云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，指出痹证的发病与正气的亏虚有密切关系，《内经》有云“正气存内，邪不可干”，正气虚衰，不能御邪于外，外邪侵袭经络、肌肉、关节，痹阻气血，气血凝滞，不通则痛，故发为痹证。对其治疗，当以祛邪通络为基本原则，《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”。
该患者为中老年女性，肩痛久病不愈，平素畏冷，考虑为年老体虚，肾阳亏虚。患者年纪渐长，正气渐虚，腠理空疏，风寒湿邪乘虚而入，外邪侵袭肌腠经络，留滞于关节筋骨，气血痹阻不通，不通则痛，故见患者右侧肩部冷痛，患者冷痛明显，自觉冰钻感，考虑感受风寒湿邪，但以寒邪为主，寒为阴邪，易伤阳气，阳气受损，失其温煦之能，且寒性凝滞，气血凝结不畅，不通则痛。外袭侵袭足太阳膀胱经，故见颈僵、背部紧绷感。舌略胖浅齿痕，质淡红白苔，脉细缓均为阳虚寒凝之象。治疗上陈老投之以温阳散寒、通络止痛之品。方选葛根汤加附子加味。
葛根汤见于《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”，有发汗解肌、升津舒筋之效，主要用于治疗外感风寒表实之证，方中葛根升津液，濡筋脉为君，麻黄、桂枝疏散风寒、发汗解表为臣，芍药、甘草生津养液，缓急止痛为佐，生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃生发之气为使药，患者感肩部冷痛、颈僵、背强、无汗，故陈老治以葛根汤，但该患者老年女性，肩部冷痛明显，有冰钻感，考虑为寒邪凝滞之痛痹，非大辛大热之品不能开结，故加附子温阳散寒止痛。
二诊患者肩部冷痛、项僵、背强较前有所缓解，微微汗出，辨证准确，患者已有汗出，于上方去麻黄，增加附子剂量为60g，并加细辛以加强温阳散寒止痛之功，正所谓“阳气并则阴凝散”，在治疗痹证过程中，陈老注重养血活血通脉，故加当归，所谓“治风先治血，血行风自灭”，全方有当归四逆汤之义，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，该方有温经散寒、养血通脉之功，其中当归养血补血为君药，桂枝温经散寒，温通经脉，附子、细辛温经散寒，且能助桂枝温通经脉，芍药养血和营，且有活血之功，小通草通经脉，以畅血行，共为臣药，大枣、甘草益气健脾养血，为佐药，甘草调和诸药。
三诊中患者诉肩部冰钻感较前明显缓解，疗效明显，但患者出现腹泻，考虑为寒邪在胃，于上方加吴茱萸、小通草，有当归四逆汤加吴茱萸汤之义，在温经散寒、养血通脉的基础上，有温脾和中之义。
四诊中患者病情较前明显缓解，陈老于临证时紧抓患者主症，辨证准确，随证加减用药，疗效显著。