肖柯1，陈学忠2
（1．双流区第一人民医院，四川 双流 610200；2.四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
作者介绍：肖柯，女，全国名中医陈学忠传承室双流区中医医院师承班学员，四川成都双流区610200，邮箱：16126305@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者刘某某，女，63岁，以“外阴瘙痒20余天”就诊。中医诊断：阴痒。辨证属肝经郁热。治以疏肝解郁，兼清郁热。以丹栀逍遥散加味治之。
关键词：丹栀逍遥散；阴痒；医案
1.病案：
刘某某，女，63岁，2019年04月11日初诊。
患者以“外阴瘙痒20余天”为主诉就诊。20多天前患者无明显诱因出现外阴瘙痒不适，小腹坠胀感，伴有口干不适，心烦，无白带。自诉到妇科就诊，诊为“老年性阴道炎”。予以“替硝唑栓、乳酸菌阴道胶囊”治疗。二便可，纳可，眠可。患者为求中医治疗，来陈老处就诊。
刻下症：神不佳，焦虑貌，面色晦暗，舌体略胖大浅齿痕，舌质淡红白苔，脉弦。
查体：未查及。
辅助检查：无。
中医诊断：阴痒（肝经郁热）
治法：疏肝解郁，兼清郁热。
选方:丹栀逍遥散加味；
用药：柴胡15g 当归12g 白芍15g 牡丹皮15g
炒栀子15g 淡豆豉15g 枳壳15g 小茴香10g
乌药15g 砂仁15g(后下) 盐黄柏15g 茯苓15g
炙甘草15g
3剂 自加生姜3片，1日1剂，水煎取汁400ml，分3次饭后温服。
2019年4月18日患者二诊，患者诉阴痒减轻，心烦改善，小腹坠胀减轻，脸绷感，视物花，眼胀不适。已自行停用替硝锉栓及乳酸菌阴道胶囊。原方去淡豆豉，加炒蒺藜30g，3剂。
2019年4月25日患者三诊，患者诉阴痒消失，心烦时作，眼胀不明显。舌体略胖舌质淡偏暗白黄苔偏腻脉弦。加淡豆豉15g。6剂。后患者因他病就诊，诉阴痒已痊愈。
2. 讨论：
阴痒，妇科常见病，是指妇女外阴瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”，又称“阴门瘙痒”。西医学可见于外阴瘙痒症、外阴炎、阴道炎及外阴色素减退性疾病等。隋·巢元方详细论述了阴痒的病因病机，内为脏气虚，外为风邪虫蚀所为，在《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“妇人阴痒，是虫蚀所为。三虫九虫，在肠胃之间，因脏虚虫动作，食于阴，其虫作势，微则痒，重者乃痛。”又曰：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒。”薛己总结妇人阴痒属肝经所化，有肝脾郁怒、肝脾气虚、湿热下注等证候，分别以龙胆泻肝汤、逍遥散、归脾汤、小柴胡汤等加减治疗，外以桃仁膏、雄黄等杀虫。明·张三锡在《医学准绳六要·治法汇》中主张“阴中痒，亦是肝家湿热，泻肝汤妙”，同时又指出“瘦人燥痒属阴虚”，为后人从阴虚血燥生风治疗阴痒提供了依据。
丹栀逍遥散出自清代薛己之《内科摘要》，又名加味逍遥散、八味逍遥散，是在宋代《太平惠民和剂局方》所载逍遥散的基础上加丹皮、栀子化裁而成。方中丹皮清热凉血以清血中伏火，栀子泻火除烦并能导热下行，两者合用以平其火热；柴胡长于疏肝解郁，使肝郁得以条达；白芍酸甘，敛阴养血、柔肝缓急；当归辛温，养血活血，归、芍与柴胡相伍，使血气和而肝气柔，养肝体而助肝用；白术、茯苓、甘草益气健脾，一取《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，实土以防木乘，又因“脾胃为气血生化之源”，补脾胃以助营血生化。全方宗《黄帝内经》“木郁达之”、“火郁发之”之意，共奏疏肝健脾、清热养血、宁心安神之功，由此则肝郁得解、肝火可清。
患者阴痒20余天，伴有小腹坠胀感、口干、心烦不适症状。结合舌脉，考虑患者为肝经郁热。陈老取丹栀逍遥散之义。予以丹皮清热凉血；栀子清热泻火；柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达；白芍柔肝缓急；当归养血活血；茯苓、甘草益气健脾。患者心烦，加淡豆豉，与栀子取栀子淡豆豉汤清热除烦。加枳壳与柴胡、白芍、炙甘草有四逆散之义，透邪解郁。患者小腹坠胀，加用乌药行气消胀。方中运用性味辛温的小茴香作用有三：一助乌药行气，二防全方药物过于寒凉，碍脾胃。三为引经药。患者口干，考虑患者合并有虚火上冲的病机，予以封髓丹（砂仁、盐黄柏、炙甘草）降心火、益肾水。患者共诊三次，服用中药治疗临床疗效确切。阴痒痊愈。师父精准的临床辨证、选方用药，是我辈学习的榜样。