李莉，陈学忠△
四川省第二中医医院，四川成都 610031
摘要：过敏性疾病，又称变态反应性疾病。指有接触致敏物质引起过敏反应或变态反应的疾病。中医并无此病名。陈学忠教授临床中以“风证”辨证，认为该证多因阳虚感寒后发病，表现多样，提出运用麻黄附子细辛汤加味治疗过敏性疾病，在临床上取得满意疗效。
关键词：过敏性疾病；麻黄附子细辛汤；陈学忠
陈学忠教授是国家级名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方应用灵活，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。对于过敏性疾病有自己独到的见解以及丰富的临床经验，笔者跟随教授学习数年，得老师指点，感悟一二，现将陈教授运用麻黄附子细辛汤加味治疗过敏性疾病经验介绍如下：
过敏性疾病，又称变态反应性疾病。指有接触致敏物质引起过敏反应或变态反应的疾病。【1】从新生儿到老年人的各个年龄阶段都可能发生，往往具有明显的遗传倾向。过敏性疾病中，以速发型过敏反应比较常见，其主要类型有皮肤过敏反应、呼吸道过敏反应、消化道过敏反应及过敏性休克等。常见的类型主要有过敏性鼻炎、过敏性皮炎、过敏性哮喘等。发达国家过敏性疾病的发病率已达到25%到40%。【2】我国近年过敏性疾病也呈高度增长的趋势，但至今尚无过敏性疾病普通人群的流行病学数据。
过敏性疾病的发生主要与过敏源有关，环境中能够成为过敏原的物质都含有蛋白质[3]，其中能刺激抗体产生的蛋白质部分，叫抗原决定基，抗原性的强弱与分子量相关，分子量在10000以上，就会引起免疫刺激，产生特异性IgE抗体，抗体与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面相结合后，机体就成致敏状态了。能引起过敏反应的抗原物质成千上万种，变应原可以是完整抗原(如微生物、螨虫、寄生虫、花粉、异种动物血清等)，也可以是半抗原(如药物和一些化学制剂)。有时变性的自身成分作为自身抗原，也可引起变态反应发生。通过皮肤、呼吸道、消化道、甚至血管接触方式使机体致敏。当再次接触该抗原后，就会发生过敏反应（ 多属Ⅰ型变态反应），抗原与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面上的IgE抗体相结合，在钙离子参与下，肥大细胞膜破溃和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放多种生物活性物质，如组胺、白三烯等，导致黏膜水肿、分泌亢进、细胞通透性增加、平滑肌痉挛等一系列表现，如鼻涕、喷嚏、哮喘、皮肤潮红、发痒、皮疹、腹痛、腹泻、心悸、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡等[4]。西医临床治疗上多采用抗组胺药物，可不同程度的改善症状，但终不能治愈本病，并极易复发，且有很大的副作用。故而，中医药的优势由此可预见。
1. 病因病机
中医并无“过敏性疾病”的病名。由于这一类疾病临床表现各异，根据其不同表现，多称呼为“鼻鼽”“哮证”“喘证”“瘾疹”“风疹”等。正如《素问·脉解篇》曰：“头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《景岳全书·喘促》“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即作者，亦名哮喘”。《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相搏，则起风瘙瘾疹。” 陈学忠教授提出，过敏性疾患多因肺、脾、肾等脏腑功能降低，抵抗力下降，即中医所说正气不足的情况下发生。发病与人体营卫不和，卫阳通达受阻有关。太阳经为人一身之藩篱，其功能顾护于外。风寒在表，太阳经受邪，必导致肺失宣降。肺为娇脏，为五脏之华盖，位处上焦，开窍于鼻，以咽喉为其门户，故风寒袭肺，常出现鼻塞、流涕、咳嗽、气喘等肺气失宣症状。而禀赋不足或脾失健运，营卫二气产生不足，卫气不足则表虚不固，营气不足则脏腑失养，当感受风寒之邪，邪气入体，郁结于内，成为“伏邪”，等再次感寒，即寒邪引动之时，伏邪向外发出则过敏发生。正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，外感寒邪必伤及阳气，故里阳不足者当属多见。阳气不够充沛，卫阳通达受阻，不能温煦肺卫肌肤，驱邪外出，风邪内留及伏邪致病均是过敏性疾病的发病原因。当过敏发生时，症状出现迅速、变化急剧，症状与“风性善变”的特点相类似。阳气亏虚于内，气虚卫表不固，风邪乘虚侵袭于外是过敏性疾病发生的内外因。故多表现为喷嚏、流涕、咳喘、出疹等一系列肺卫症状。
2. 辨证论治
陈学忠教授治疗过敏性疾病，以麻黄附子细辛汤加味治疗，效果显著。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论•少阴病辨证论治》第301条，曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本方原为素体阳虚，外感风寒，即所谓太少两感证而设。适用于少阴阳虚，表寒郁闭重证证治。方中麻黄为君，性味辛温，发汗解表，附子为臣，性味辛热，温肾助阳；麻黄行表以开泄皮毛，驱邪于外，附子温里以振奋阳气，鼓邪外出，二药合用，相辅相成，是助阳解表的常用组合；细辛为佐，性味辛温，性善走窜，通彻表里，既能外散风寒，助麻黄解表，又可内祛阴寒，协助附子温里。三药合用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。总体而言，麻黄附子细辛汤旨在温补阳气，散寒解表。在临床使用中，陈教授根据病情随证加减，以期达到更好的效果。
2.1 表虚不固，合营为先：若临床上主要表现为畏寒、汗出，鼻痒嚏不止，清涕自流，陈教授认为此正是桂枝汤证中“鼻鸣干呕”的主症，治疗上除温阳散寒以外，当以合营为先。临床多选用麻黄附子细辛汤合桂枝汤或是玉屏风散加减以合营固表。
2.2 风邪未尽，祛风为要：若临床上多表现为喷嚏、流涕、咳喘、出疹等一系列肺卫症状，陈教授认为此与“风为百病之长”“风善行而数变”有关。故临证时注意祛风为要，常选用用麻黄、防风、荆芥、白芷等祛风药。
2.3 风盛挛急，虫药帮忙：如患者出现咳嗽挛急，咳声重浊，或是速发的风团块，陈教授认为：此时单纯使用祛风药已不能缓解症状，需要加用虫药增强疗效，如：蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣一类。
2.4 血虚生风，先行治血：凡属血虚者，血虚生风，肌肤失养者，陈教授本着“治风先治血，血行风自灭”的原则，治当滋阴养血，疏风止痒。故可在临证时加用当归、赤芍、川芎一类行气活血补血之药。
2.5 久病失治，重在益气：过敏性疾患病程较长，多表现为反复发作，久病多虚多瘀，所谓“邪之所凑，其气必虚”，故在临证上应注意益气，一方面增加机体免疫力，逐邪外出，一方面固护肌表，使得“正气存内，邪不可干”。
2.6 虚阳浮越，潜阳随行：该类疾病多为虚寒性疾患，本为阳虚，感寒而发。病程日久，下焦亏虚，肾水不能上济心火，虚阳上浮，则当潜阳，治疗上可合用潜阳丹潜阳随行。
3. 病案举隅
3.1：过敏性鼻炎（鼻鼽）
黄XX，女，87岁，因“反复鼻腔干燥10余年，加重伴头昏、视物模糊、20天”就诊。10余年前，患者无明显诱因出现鼻腔干燥、鼻痒、打喷嚏、干咳、无鼻涕、无胸闷、气喘等不适，当地医院诊断为：过敏性鼻炎。从后患者未正规治疗，数年间每当发作自行服用感冒清颗粒，疗效不显。20天前，患者症状再次出现，并伴有头昏、视物模糊，遂来就诊。患者反复耳鸣10余年，呈持续性发作、夜间明显，影响睡眠 。患者自诉冬天平素怕冷，双下肢尤甚且伴乏力；夏天怕热，汗出多。刻下症：鼻干痒、偶咳嗽、头昏、视物模糊、口干渴、耳鸣，双下肢乏力，睡眠差，食纳可，大便干、量少、难解，小便正常。面色晄白，舌体胖大，舌红苔少，少津液，边有齿痕。脉数。
中医诊断：鼻鼽
辨证：阳虚外感，日久虚阳上浮，火不归原
治法：助阳解表，温肾潜阳。
方药： 白附片30g先煎 白芍12g 细辛10g 麻黄绒12g
党参30g 五味子15g 当归12g 白芷15g
桂枝10g 黄芪30g 桔梗15g 大枣20g
生姜12g 西青果15g 炙甘草15g 砂仁15g
盐黄柏20g 醋龟甲30g
3剂，水煎服，一日一剂，一日三次，每次100ml。
二诊：患者诉上述症状较前稍有好转，口干明显，服药后夜尿增多，大便稀溏，日2次。中药在原方基础上加玄参15g。4剂。用法同前。三诊：患者自觉鼻干痒、咳嗽完全缓解，仅感头昏、视物模糊、耳鸣。仅用潜阳封髓汤续服以巩固。
按：本例患者病情复杂。症状较多、涉及系统众多。陈教授抓住“鼻干痒”的主症，用麻黄附子细辛汤合桂枝汤解表，调和营卫。从患者面色、舌脉，以及平素冬季畏寒怕冷、双下肢乏力可知患者本质上属于“阳虚”。故头昏、视物模糊、耳鸣、口干口渴应该为年老体弱、病程日久，下焦肾阴亏虚，肾水耗劫不能上济，导致虚阳上浮，属于“心肾不交”的表现。故选择潜阳封髓丹温肾潜阳。二诊中患者诉口干明显，故加玄参益气养阴止渴。仅2次就诊“鼻干痒”的症状即完全消失，效果较佳。
3.2：过敏性哮喘（哮病）
丁某，男，51岁，因“反复气紧喘息30年”就诊。30年前患者在受凉因素下出现喘息、气紧，喉中有痰鸣，咳痰白色粘痰，院外诊断为支气管哮喘，予以舒利迭吸入治疗，症状缓解。但受凉后症状反复发作，尤其接触冷空气后喘息、气紧，甚至不能平卧。长期使用舒利迭控制症状，急性加重时需输液治疗方能缓解。现喘息、气紧、痰鸣音不明显，偶有咳嗽，痰液多，痰液白色粘稠。精神饮食可，二便可。患者平素畏寒，既往好饮酒。刻下症：衣着较厚，喉间微闻痰鸣，双目有神，面色少华，形体偏胖，舌体略胖，边有齿痕，舌淡苔白，脉细。
中医诊断：哮病
辩证：阳虚外寒
治法：温阳固表，调和营卫
方药：白附片60g先煎 干姜30g 麻黄12g 桂枝15g
大枣30g 细辛10g 五味子12g 党参30g
黄芪30g 炙甘草15g 矮地茶30g
6剂，一日一剂，一日三次，每次100ml。
二诊：患者诉服药后哮喘减轻，现已减少舒利迭使用次数，哮喘仍控制平稳，痰液减少，晨起时感手、足心冷，舌脉同前。患者服药后有效，在原方基础上加入芍药15g，6剂，一日一剂，一日三次，每次100ml。三诊：衣如常人，能减量使用舒利迭，感近1月哮喘发作次数明显减少。原方续服以巩固。
按：患者中年男性，以反复喉间哮鸣为主，故辨为哮病。患者既往喜饮酒，过饮则伤脾胃，脾阳不足，运化失常，生化无源，故见面色少华；酒大辛大热，经云热伤气，气不足则津液输布失常，聚而为饮为痰，“肺为贮痰之器”，痰郁于肺，肺气不利，故见咳嗽、咳痰；阳气主固，卫表不足，失于温煦，故不耐寒冷；《证治汇补》“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，外寒引动内邪，故见反复发作。舌体略胖，边有齿痕，脉细皆为阳气不足之证。故辩证为阳虚外寒，符合麻黄附子细辛汤所治。二诊中加入芍药，以期更符合桂枝汤之调和营卫、振奋阳气，使邪不得侵。
病案3：迁延性咳嗽，经久不愈。
严某，女，47岁，因“反复咳嗽、咯痰2年余，加重10余日”就诊。近2年以来，反复感冒，严重时每月感冒1次，每次受凉后均感咳嗽、咯痰，经抗感染治疗有效。10余日前感寒后出现咳嗽、咯吐黄痰，伴纳差，恶心、呕吐，无恶寒发热、无身痛，无咯血，无心慌胸闷，无黑矇晕厥，患者就诊于乡镇医院，于输液对症治疗后（具体不详），恶心、呕吐较前缓解，咳嗽无明显改善，常于刺激性气味及寒冷情况下加重。4天前，患者自觉咳嗽、咯黄痰较前加重，伴气喘、头痛。求治于我院。刻下证：咳嗽、咯黄痰，量多，易咳出，闻及刺激性气味或吸冷空气后明显加重，气喘、头痛，口干，纳差，眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔白微黄腻，脉浮数。
中医诊断：咳嗽病
辨证：风寒袭肺，郁而化热。
治法：宣肺止咳、清化痰热
方药：白附片30g先煎 细辛10g 五味子15g 蜜麻黄绒12g
桂枝15g 白芍15g 矮地茶30g 酒黄芩15g
炒瓜蒌子30g 党参30g 炙甘草12g 生姜15g
化橘红15g 地龙15g 川射干10g 当归10g
3剂，水煎服，一日三次，一次100ml。
二诊：患者自觉咳嗽明显减轻，咯痰量少易咯出，偶闻刺激性气味不会加重症状，故在上方基础上白附片改为60g，加法半夏15g 三诊：咳嗽轻微，咯痰量少，偶咯少量白色泡沫样痰，原方续服。半年后之后电话随访，自诉服药后半年未有复发。
按：患者平素体弱，但凡受凉，反复感冒，严重影响生活质量。陈教授认为患者体质本为阳虚体质，虽咯吐黄痰，体内有热，但其吸冷空气后明显加重，故在宣肺止咳的基础上加用白附片以标本兼顾，同时加用酒黄芩、瓜蒌子清化痰热，两者并不矛盾。而患者闻及刺激性气味亦可加重，这与过敏有关，加用虫药地龙解痉同时清泻肺热而平喘。故临床使用虫药亦要顾及性味归经选取合适用药。陈教授用药之精准可见一斑。
病案4：荨麻疹（风疹）
李某，女，28岁，因“全身皮肤反复风疹伴剧烈瘙痒4年。”求治。近4年以来，患者无明显诱因出现全身皮肤反复风疹，瘙痒明显，多方中西医治疗，风疹仍反复发作，近2年来风疹每天发作数次，每日发作时均服用抗过敏西药治疗，风疹才能消退，瘙痒方能控制。不服西药，则风疹发作后久久不能消退，瘙痒难耐。患者痛苦不堪。目前已婚2年，因每天服用抗过敏西药而不敢求孕。刻下症：现每日服抗过敏西药，风疹每天发作3-6次不等，服西药后则风疹持续10-30分钟能消退，瘙痒能忍受。畏寒。舌体胖质淡苔薄白，脉细数。
中医诊断：风疹
辨证：阳虚卫外不固
治法：温阳益气、祛风止痒。
方药：白附片30g先煎 黄芪30g 麻黄15g 桂枝15g
当归15g 白芍15g 白芷15g 灸甘草15g
细辛10g 大枣30g 五味子12g 党参30g
生姜3片 乌梢蛇30g 全虫6g
6剂，水煎服，一日三次，一次100ml。
二诊：患者自行继服上方10付，服药后风疹仍每日发作，但程度明显减轻，不用服西药自行消退，3-5天有一次大发作，瘙痒明显，程度较重，服西药一次即能缓解。仍诉畏寒。中药在原方基础上加地肤子30g、蝉蜕15g后下、当归加至30g。6剂，水煎服，一日三次，一次100ml。三诊：患者诉近1月未服西药，风疹每周发作1-2次，以夜间发作为主，瘙痒较轻，能忍受，诉平素汗少。中药在原方基础上当归减至15g、桂枝加至30g，附片加至60g，细辛加至15g，6剂，水煎服，一日三次，一次100ml。四诊：诉西药已停用，风疹偶有发作，程度较轻，既往月经量少，本月月经量较前增加，咨询停服西药2月，现可否怀孕。告知中药以调理患者体质为主，可怀孕。之后因天气寒冷，风疹发作较前频繁，但程度较轻，未服用西药，舌体胖质淡苔薄白，脉弱。逐渐将附片加至90g，加蛇蜕20g，继服6付。六诊：诉已怀孕，现孕32天，近期风疹未发作，询问可否再服药，对妊娠有无影响。再次告知中药无影响，可继服，暂去虫药。此后患者未再就诊，电话回访一次，诉情况良好，荨麻疹偶有轻微发作，均不需服药，自行消退。再次回访，患者已顺利生产，母子均健康，患者感激不已。
按：该患者为青年女性，病程长，陈教授综合患者荨麻疹发作特点和患者舌脉及体质表现，辨证为患者素体阳气亏虚，卫外不固，易受风寒之邪，以致荨麻疹反复发作，风邪善行善藏，故初期加用乌梢蛇、全虫增强搜风之功，患者仅服用2月，即能完全停用西药，足见疗效之快捷。患者病情缓解后，遇天气寒冷，病情反复，陈教授判断为病重药轻，果断加重附片剂量。陈教授以精湛的医术治愈患者顽疾，且在患者妊娠担心时，以强大的中医药理论自信为患者提供信心和支持，圆患者做母亲的梦想。
4. 总结
麻黄附子细辛汤应用范围广泛，涉及呼吸、循环、泌尿、生殖、神经、妇科、五官科。现代科学研究表明其具有抗炎、抗氧化、抗变态反应、调节机体免疫、镇咳、镇痛、兴奋交感神经等作用。仅从阳虚外感的动物实验研究[5]发现：麻黄细辛附子汤能够明显的延长肾阳虚外感小鼠的平均生存时间，升高小鼠体温，改善体征，对小鼠流感肺炎症状的减轻、机体非特异性兔疫功能的增强具有一定的效果，为临床用于流感的治疗提供了现代药理学依据。王维赋[6]等实验表明，麻黄附子细辛汤能减少豚鼠喷嚏和流涕（口鼻周围分泌物）症状；病理切片证明鼻黏膜的炎症减轻，减少了炎症因子，同时有利于减轻鼻塞。组胺作为诱发过敏性鼻炎的介质，在过敏性鼻炎发生中起着重要作用，它是在速发反应期和迟发反应期分别由肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒产生的一种重要介质，能使局部组织发生炎性反应，引起微血管扩张、组织水肿、外分泌活动亢进、嗜酸性粒细胞被趋化并通过黏膜上皮游出进人鼻分泌物中，从而引起过敏性鼻炎的大部分症状，樊辉[7]等研究结果显示：加味麻黄附子细辛颗粒可明显抑制磷酸组胺引起的豚鼠皮肤毛细血管扩张及降低OD610值，并呈明显的量效关系，其高剂量组与对照组西药氯雷他定作用相似。表明加味麻黄附子细辛颗粒具有抗组胺的药理作用。曹书果[8]临床研究表明：麻黄附子细辛汤加减辅治支气管哮喘可显著改善临床症状,提高肺功能和生活质量。李爱杰等[9]运用麻黄附子细辛汤治疗慢性荨麻疹，相对比西药来讲，疗效明显，且复发率低。
麻黄附子细辛汤加味治疗过敏性疾病，主要用于虚寒性过敏性疾患。但对于阴阳偏颇型需要临证随证加减，针对不同的偏颇，采用不同的治法，真正发挥出中医药对该病的认识及治疗，在针对该病治疗的同时，应注意兼顾治疗其他伴随症状，以期提高患者的生活质量。
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