翟洪建1，陈学忠2△
（1．四川省成都市新都区中医医院，四川新都610500；2.四川省第二中医医院，四川成都 610031）
作者简介：翟洪建（1980），男，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员,14840150@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：顽固性呃逆临床不多见，但治疗棘手，本月一例顽固性呃逆患者经西药、针刺、灸法等多种治疗不效，陈老运用“丁香柿蒂汤”并破格使用十九畏中的“丁香郁金”这一对药治疗一剂而愈，覆杯立效，解患者多日之困苦，实乃神效也。
关键词：顽固性呃逆，丁香柿蒂汤，十九畏，丁香郁金，中药配伍禁忌
验案如下：
患者黄某友，男，54岁，新都本地人，2019年3月7日因“反复上腹部隐痛半年伴解黑大便10天”入院就诊，刻下症见：体适中，贫血貌，面色晄白无华，倦怠乏力，上腹部隐痛，得温或进食则缓，饥则加重，惧寒饮，稍动则心累、气短，当日解柏油样稀大便1次；舌体胖大，边有齿痕，舌质淡白，苔薄白，脉细弱。入院后胃镜提示：十二指肠多发溃疡，大者直径逾1.2cm且镜下见活动性出血；血常规示：血红蛋白61g/L；究其病因乃弥患“痛风”多年，反复迁延，长期口服“止痛药”。入院确诊后西医按诊疗指南给予PPI、胃粘膜保护剂等治疗，因虑其十二指肠溃疡导致上消化道出血，故入院初期嘱其禁食水2日，第3日允其先进流食，再递次恢复柔软饮食；然当日进食后患者即出现反复呃逆，初起时偶发一二，尚无明显不适，但自发病第3日起呃逆明显加重，其声短促频密，持续不断，竟致言语断续，呼吸不畅，两胁疼痛，其妻诉其夜间入睡后仍呃逆不断，患者深受其扰，值班医生先后给予安定、胃复安等西药治疗及针刺、艾灸、穴位埋针等中医外治治疗，但其效不佳，延至第10日本人业已技穷，计划完善头颅MRI除外“延髓最后区综合征”，恰当日陈师来我院指导查房，遂请诊治，陈师详细四诊后给予如下方剂治疗：
丁香12g 郁金20g 白附片30g 党参30g 旋覆花10g
煅赭石30g 法半夏30g 炒白芍10g 柿蒂12g 炙甘草15g
生姜18g
当日查房后因煎服汤药已不及，故先给予颗粒剂1剂，嘱其使用沸水500ml冲泡，分三次服，患者取药后当日下午16点左右即服一次，服药后约1小时患者即觉呃逆之症已去五成，当日晚间22点患者睡前再服一次，夜间安然入睡，其家属诉未再出现呃逆，第二日晨起呃逆已消，患者继续服完第一剂最后一次药，上午查房时患者诉呃逆停止，且未复发，患者大喜曰：此方神效，既有此方，何不早予？吾惭悚曰：非吾不用，实无师之能也！为巩固疗效原方再予2剂带药出院，出院1周后来院随诊，诉呃逆未再复发矣。
讨论：
观此案真乃遽然而效，覆杯而愈也！事后反复思之，鄙人不揣浅陋，试就其病因病机以及组方立意，略做揣测推论如下。患者因失血气虚，再加之禁绝水谷2日，其后脾胃复得水谷后而发呃逆，其标在于脾胃升降气机失司，胃之和降失常，其气上逆而做呃逆，其本在于气血相需，互为根本，所谓气能行血、血能载气，慢性失血则导致气随血脱，终致气血两虚，患者上述之症候、舌脉象亦印证此病机，气血亏虚则致对脾胃之茹润、温煦不足，进而导致脾胃之运化腐熟、升清降浊失常，加之气血本已亏虚后再行禁绝水谷，脾胃不得后天之水谷精微，气血无以化生，则其势必更虚，而突得水谷则自不能运化、升降，水谷聚于胃间，所谓“腑者以通为用，以降为和”，当是之时胃气虚寒、气逆不降，则势必上逆发为呃逆。故陈师以丁香柿蒂汤合旋覆代赭汤温中散寒、行气降逆，再结合其惧寒饮之阳虚体质，加用白附片大补阳气散胃中之寒，中焦阴霾消散则必和降复常，呃逆自消，其次陈师以其经验破格使用“十九畏”中的“丁香、郁金”这一对药，更凑殊效。丁香与郁金虽为相畏，然本人从中国知网中查询到大量使用其作为对药治疗顽固性呃逆、胃溃疡等疾病的文献而且均报道疗效显著，故而陈师使用丁香与郁金作为对药治疗顽固性呃逆也是有充分的研究证据及临床实证作为依据的。
方药解析：丁香柿蒂汤为理气剂中的降气剂的代表方剂之一，全方由丁香、生姜、柿蒂、人参四味药组成，主胃气虚寒，呃逆不已，胸痞脉迟者，具有温中益气，降逆止呃之功效；所谓“虚者补之，寒者温之，逆者降之”，方中丁香温胃散寒，降逆止呃，为治胃寒呕吐、呃逆之要药；柿蒂苦平，长于降逆止呃，两药相配，温胃散寒，降逆止呃，共为君药。生姜温胃散寒止呕，与君药相合，增强温胃降逆之功；人参甘温益气以补其虚，共为臣佐药。清代张秉成《成方便读》云：“夫呃逆一证，其声短促，连续不断之象，虽其证有火有寒，皆能所致，然无不皆自胃腑而来者，以胃气下行为顺，上行为逆，或邪搏胃中，则失其下降之令，即上出于口而为呃矣。………..方中以丁香温胃祛寒，补火生土；柿蒂苦温降气，生姜散逆疏邪，二味皆胃经之药；用人参者，以祛邪必先补正，然后邪退正安，且人参入胃，镇守于中，于是前三味之功，益臻效验耳。”
旋覆代赭汤，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 也是理气剂的代表方剂之一，主胃虚痰阻气逆证，具有降逆化痰，益气和胃之功效。全方由旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣组成，原方用于外邪虽经汗、吐、下而解，但治不如法，中气已伤，痰涎内生，胃失和降，痰气上逆之证。许宏《金镜内台方议》卷8云：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气；以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐；人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”而胃虚当补、痰浊当化、气逆当降，所以拟化痰降逆，益气补虚之法。其方义有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助己伤之中气，为佐使之用。
丁香与郁金是“十九畏”中的一对配伍相畏的药，对于中药的配伍注意事项历代医家论述颇多，简而言之即是对“十八反、十九畏”的不断阐释，本人查阅文献后做一简单归纳如下。《本经》提出的“七情”为中药配伍理论的总纲, 指中药配伍关系的七个方面,包括单行、相须、相使、相杀、相恶、相反、相畏。“十八反”这一提法来源于五代后蜀韩保所著《蜀本草》,其在整理前世《神农本草经》有关药物七情资料时提到:“凡三百六十五种,有单行者七十一种;相须者十二种;相使者九十种,相畏者七十八种;相恶者六十种,相反者十八种;相杀者三十六种,凡此七情合和视之。”其中“相反者十八种”,一般被认为是十八反的名称渊源所在。但书中“十八反”之说有名无实, 并未在书中列出十八反的具体药物。最早具体记录“十八反”的是陶弘景《本草经集注》中记载的19种药物:甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻,藜芦反细辛、芍药、人参、丹参、沙参、玄参、苦参,乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨,目前公认的十八反药对也来源于此。虽然不同的历史时期的古代文献中有关“十八反”所记载的药物数量、种类有所不同,但是频率较高的仍然是《本草经集注》中记载的19种药物。“相畏”最初的含义是毒性被制约,与“相杀”并提,应用于剧毒药的配伍。自宋代始,相恶就与相畏混淆起来,被视为配伍禁忌,使《本经》药性七情“相畏”的涵义发生了质的改变。金元时期张子和最早将相反药概括为“十八反歌”，据《儒门事亲》载：“ 本草明言十八反,半萎贝蔽及攻乌,藻戟遂芫俱戟草,诸参辛芍叛藜芦”,与今天盛行的十八反歌完全相同。李东垣认为“彼所畏者,我必恶之;我所恶者,彼亦畏我”,把相畏的关系解释为相恶、相反的关系，使宋人用“相畏”取代“相反”的观点进一步得到支持，同时他也承袭张子和的办法,编出了“十九畏歌”，与十八反歌并行而流传至今。
然而作为配伍禁忌的十八反、十九畏在中医界是个素有争议的问题，有人认为在两千多年的历史发展中,相反药性没有被淘汰,延续至今,就在于它可能揭示了药物配伍禁忌这一客观规律。但是从古至今突破规范使用反畏药对的情况比比皆是，古方如赤丸方中乌头半夏同用,甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍(《金匮要略》),海藻玉壶汤中海藻与甘草共入汤剂(《医宗金鉴》),化回生丹中人参与五灵脂同用(《温病条例》),炮制经典著作《雷公炮炙论》中有甘草汁炙甘遂的记载。古代有医者明确指出反药同用没有相反作用,《侣山堂类辩》 中, 明确指出了反药同用没有相反作用, 说:“相反者,彼此相忌能各立其功”。从大量的文献来看，关于十八反、十九畏出现严重毒性反应鲜有报道。
小结：
该例患者充分体现了陈老临证目光如炬，辨证准确，用药不拘常规，唯疗效论的大医风范，患者久扰之厄，一剂而去，实使辈叹服。也进一步增强了吾等后学者坚定的理论自信，纵观该例患者的诊疗过程及其所用方药，鄙人浅陋，所论条理欠明，所引文献也未一一列出，浅薄之见，只做抛砖之用，同时不揣冒昧提出以下三点个人疑问，愿与各位师长及诸君共同讨论之；其一：从丁香柿蒂汤及旋覆代赭汤的方义来讲，二者均为治疗胃虚呃逆之症，前者阳虚更甚，本虚之候更为明显，后者为误治后胃气略亏虚，且尚兼痰饮之症，更多的临床表现为虚实夹杂，而该案患者所见症候为一派胃阳虚衰、气机上逆的症候，而未见痰饮之像，故而不用旋覆代赭汤之化痰降逆是否亦可奏效。其二：丁香郁金之对药治疗呃逆，各种研究、临床应用颇多，但多以配伍其它方药为主，少见单用二药的情况，既然其效颇殊，是否可单用而奏效。其三：丁香、郁金之药效相反，且明为十九畏之一，但合用效佳，其理在何？