陈学忠教授运用茯苓四逆汤治疗顽固性心衰病案1例
文霞1 陈学忠2
作者简介：文霞，女，全国名中医陈学忠传承工作室大邑县望县中医医院师承班学生，四川成都，611330 E-mail：961322773@qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医院，指导老师，四川成都，610000，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。陈学忠教授运用茯苓四逆汤治疗顽固性心衰
关键词：心衰 茯苓四逆汤 阴阳两虚。
医案：
患者杨某，为75岁老年女性，于2018年12月03日在我院住院治疗。
主诉：反复心累、气紧、心悸5年，加重2小时。
现病史：入院前5年患者无明显诱因出现活动后心累、气紧，阵阵心悸，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿。患者病情控制不佳，长期使用利尿剂、强心药物。入院前2小时患者突然出现阵阵心悸、烦躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓、小便量少，故收入我院住院治疗。
既往史：平素体弱。家属诉近1年患者反复发作急性心衰，心源性休克，多次住院治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病病史。
入院后诊治：入院考虑患者为急性左心衰，患者小便量少，治疗上予以大剂量利尿剂（最大剂量呋塞米200mg+托拉塞米20mg）利尿，强心、扩冠等治疗。待患者液体负荷减轻、急性心衰纠正后继续予以康忻5mg qd控制心室率、托拉塞米片10mg bid利尿、沙库巴曲缬沙坦钠片0.2g bid抑制心肌重构、华法林抗凝（患者为快速性房颤心律）等治疗。于12月18日患者再次发作心源性休克、急性心力衰竭，予抢救治疗。
患者顽固性心力衰竭，虽长期使用心衰规范的治疗方案，但效果差，反复发作，发作频繁。请陈学忠教授指导。
一诊：2018年12月21日
刻诊：精神差，由人扶入办公室，活动后心累、气紧明显，气促不足以息，阵阵心悸，汗出，怕冷，口干，肢体乏力，双下肢轻度水肿，饮食、睡眠差，小便量少，大便正常，舌体胖大、浅齿印，舌质淡嫩红，少苔，脉细弱。
中医诊断：心衰病
证型：少阴阳虚，阴液不继
治法：回阳益气养阴。
处方：茯苓四逆汤加生脉饮加减
附片先煎 30g 茯苓30g 生晒参 30g 麦冬15g
五味子12g 龙骨30g 牡蛎30g 干姜30g
炙甘草15g
5剂，煎水温服，每次100ml，每天3次
二诊：2018年12月28日
患者精神可，自行步入办公室，诉活动后心累、气紧缓解，心悸减轻，汗出减轻，仍口干。诉有“咽喉部不适，咳唾大量涎沫”约1年，近期加重，每天约用半包卫生纸，舌体胖大、浅齿印，舌质淡红，少苔，脉细弱。陈老在原方基础上将麦冬加量至90mg，加入山药、半夏，融入麦门冬汤之意加强滋阴，具体用药如下：
附片久煎 30g 茯苓30g 生晒参 30g 麦冬90g
五味子12g 龙骨30g 牡蛎30g 干姜30g
炙甘草15g 山药50g 法半夏15g
5剂，煎水温服，每次100ml，每天3次
三诊：2019年1月04日
患者精神可，目前可自如行走，心累、气紧明显减轻，口干缓解，咽喉部不适缓解，现仍偶有咳唾涎沫，量明显减少，患者欣喜。舌体胖大、浅齿印，舌质淡红，苔薄白，脉弱。陈老在原方基础上将茯苓加量至60mg加强利水，具体方药如下：
附片久煎 30g 茯苓60g 生晒参 30g 麦冬90g
五味子12g 龙骨30g 牡蛎30g 干姜30g
炙甘草15g 山药50g 法半夏15g
5剂，煎水温服，每次100ml，每天3次
截止目前患者病情稳定，未再发作急性心力衰竭、心源性休克等，可由家属陪伴到楼下散步，家属表述患者近一年病情反复，病情危重，进行了多次抢救。现患者精神、饮食、睡眠可，活动后虽仍感心累、气紧，但较前明显减轻，咳唾涎液明显缓解，双下肢无水肿，托拉塞米片已减量至10mg qd。患者病情稳定后出院。
讨论：
中医古籍无心力衰竭之病名。中医著述中“心衰”一词最早见于宋代的《圣济总录.心脏门》中“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。心衰主要是心脏自病或他脏引起如久患心悸、胸痹、肺胀导致阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失营运，易发生心力衰竭。其病因主要为外感六淫，饮食不当，内伤情志，体劳过度，先天禀赋不足等。心衰病位在心，但与肺、肾、脾关系密切。肺为气之主，肾为气之根，心气虚每可累及肺、肾、脾。在心衰的病机上，医家们虽众说纷纭，主要概括为本虚标实，以“虚”、“瘀”、“水”为主要病机。治疗上主要予补虚、化瘀、利水为主。
该患者心病日久，损伤心阳，心阳不足，温煦失司，故见怕冷；心火不能下交于肾，水火失济，则出现水肿、心悸、失眠等症；心气、心阳亏虚则血行不畅，肺气宣发及肃降功能失常，则出现咳嗽、气促等症；心病不愈，可使脾阳不振，火不生土，脾失健运，则出现心悸、乏力、体倦、纳差等症；患者长期使用大量利尿剂，重亡津液，以至气阴两伤，肺失濡养，通条失职，不能输布脾脏上散之津液，以至成为浊唾涎沫，随肺气上逆而出。该患者主要以补虚、利水为主。故予以茯苓四逆汤加生脉饮加麦门冬汤以益气回阳，滋阴润燥。
茯苓四逆汤出自《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓组成。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，炙甘草温补调中，此三药为四逆汤组成，回阳救逆，以固肾本；人参壮元气，补五脏，安精神、益气生津。人参配四逆汤，于回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功。重用茯苓以健脾益气，宁心安神，渗利水湿。此患者有气阴两伤证，加用生脉饮益气养阴。因患者长期过利小便，重亡津液，加以麦门冬汤之意滋阴润燥，降逆和中。方中重用麦冬甘寒清润，养阴生津，滋阴生津，即养肺胃之阴，又清肺胃之虚热，佐以半夏降逆下气，化其痰涎，加以山药补脾益胃，生津益肺。三方合用，阴阳双补，以达阴平阳秘状态。患者症状明显改善。