陈学忠教授运黄芪桂枝五物汤治疗汗证医案
李娜1 陈学忠2
1、作者简介：李娜，女，雅安职业技术学院，四川省第二中医医院实习生，四川阿坝藏羌自治州 623400 邮箱：1750586998@qq.com
2、通讯作者: 陈学忠，男，四川省第二中医医院,指导老师,四川成都，610000，邮箱：sccd865@sina.com
摘要：黄芪桂枝五物汤。为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。临床常用于治疗皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛，属气虚血滞，微感风邪者。陈老运用此方，治疗阳气不足，营卫失调引起的汗证取得了良好的疗效。今特举一案例以说明，具体医案如下：
关键词：汗证 阳气不足 营卫失调 黄芪桂枝五物汤加减
病案：
患者孟某某，女，51岁，于2019年01月28日初诊。诉夜间汗出明显，以颈项部和右边肢体更甚，后背怕冷，畏风，身体僵，四肢关节疼痛，患者舌体略胖，舌质暗红，苔白，脉细。
诊断：汗证
辨证：阳气不足 营卫失调
治法：复阳敛液，调和营卫
方药：黄芪桂枝五物汤加减
黄 芪30g 桂 枝15g 白 芍20g 生 姜12g
大 枣30g 党 参30g 葛 根60g 白附片30g
炙麻绒10g 细 辛10g 桔 梗15g 紫 菀10g
百 部10g 百 前10g 炙甘草15g 五味子15g
煎服方法：上方3剂，每剂加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹温服，每日一剂。
二诊：2019年01月31日，患者诉药后尚可，半身出汗明显好转，身体僵明显改善，四肢关节疼痛基本痊愈，畏风怕冷有所改善，又诉晨起头昏，偶有咳嗽，前额、鼻子怕冷，舌体疼痛，患者舌质淡红偏暗，苔白，脉细。陈老在远方基础上加大附片用量以助阳化气，加当归、白芷活血止痛，具体处方如下：
黄 芪30g 桂 枝15g 白 芍20g 生 姜12g
五味子15g 党 参30g 白附片60g 大 枣30g
炙麻绒10g 细 辛10g 桔 梗15g 炙甘草15g
紫 菀10g 百 部10g 百 前10g 当 归10g
白 芷10g
煎服方法：上方10剂，每剂加水1000毫升，水煎取汁共600毫升，分三次空腹温服，每日一剂。
前方10剂患者已尽服，复诊时患者诉上方尽服后诸症缓解，余未诉特殊不适。
因患者曾有咳嗽变异性哮喘病史，现已基本治愈，为巩固疗效，故在此方中有“抗过敏汤”的组成，由此可见陈老用方用药，考虑全面。一诊可见，陈老辨证准确，善用精方，对症治疗后，取得明显疗效；二诊中患者诉怕冷改善但仍有前额、鼻子怕冷，故陈老及时加大附片用量以温阳化气，果获良效。
讨论：黄芪桂枝五物汤。为温里剂，具有益气温经，和血通痹之功效。《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。《金匮要略论注》：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小。若黄芪之强有力耳。”方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。
陈老认为此案例为患者阳气不足，卫气外泄，腠理不固，且卫强营弱，故汗出，怕冷畏风；阳气不足，化气无力，故气血失调，营卫不和，以至于气血不输，故身体僵，四肢关节疼痛。陈老强调紧守病机，从证论治，在应用黄芪桂枝五物汤的同时，融入桂枝加附子汤以及桂枝加葛根汤之意来全面考虑患者病情，则药到病除。桂枝加附子汤出自《伤寒论》，具有温经复阳，固表驱风，复阳敛液之功效。主治太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸。”病状。
桂枝加葛根汤出自《伤寒论》，桂枝加葛根汤证是外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强几几。但有汗出来风，是表虚。所以用桂枝汤减少桂、芍用量，加葛根，取其解肌发表，生津舒筋之功。陈老认为虽然各病表现不一，但只要病机变化了然于胸，辨证准确，则异病同治，效果非常。陈老在临床中，准确辨证，善用经方，随证加减，我们应多加学习，多学多看，以理论为基础，临床随机应变。
参考资料
[1] 汪昂（清）．《汤头歌诀》．中国中医药出版社，2007年9月第1版
[2] 邓中甲．《方剂学》．中国中医药出版社
[3] 范永升，姜德友．全国中医药行业高等教育”十二五“规划教材——金匮要略．中国中医药出版社，2014
[4] 张仲景（汉）．《金匮要略》．
[5] 《金匮要略论注》