四逆汤加味治疗直中验案
李莉 指导老师:陈学忠△通讯作者
四川省第二中医医院老年病科（四川省成都市 610031）
摘要：陈学忠主任医师善用经方治疗疑难病，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方、时方均灵活应用，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。直中三阴，是指寒邪直接侵犯三阴经，三阴病证以正虚阳衰、阳虚里寒证候表现为主。“阴病治阳”“寒而温之”，故治疗直中三阴当用“热药温之”。现将运用四逆汤加味治疗直中三阴验案一则总结如下。
关键词：直中三阴 四逆汤 陈学忠 验案
陈学忠主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀临床人才指导老师，四川省名中医，从医40余年，善用经方治疗疑难病，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方应用灵活，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。临床中直中三阴病证虽少见，但笔者在基层医院有幸遇到一例，经陈学忠主任医师指导后，治疗效果显著。现将运用四逆汤加味治疗直中三阴验案一则总结如下：
徐某，女，59岁，于2018年6月因“畏寒，腹痛半月”入院。患者既往因“胆结石”行“经腹腔镜胆囊切除术”，后二次开腹行“胆管吻合术”。术后肝功异常，长期服用保肝药至今。此次入院前半月，患者突感腹痛，多位于少腹，多为冷痛，伴全身畏寒，无发热，求治于门诊，经输注抗生素及激素治疗，输液期间症状减轻，停止输液后症状复发。近半月以来，腹痛，寒战反复发作，伴胃脘不适，不思饮食，全身乏力，时时欲寐。遂以“腹痛原因待查”收住入院。PE：T：36.7℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：102/62mmHg心肺查体无特殊。腹平，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部静脉无曲张。墨菲征（-）肝、脾肋下未扪及，移动性浊音（-）。辅助检查：血常规：WBC：14.68*109/l N：90.4% 肝功：ALT：240.6u/l AST：147.9u/l GGT：1020.7u/l ALP：1180.3u/l TBIL：26.88umol/l DBIL：9.24mmol/l腹部彩超：肝脏、胆管、胰腺、脾脏、双肾、输尿管未见明显异常。胸片：心肺未见异常。给予抗感染等对症治疗后效果不显，遂通过中医查房形式调整治疗方案。细问病史，患者自诉自手术后反复感冒，畏风畏寒。此次寒战时全身发冷，尤以头顶、四肢尤甚，寒战后无发热，无汗出；口不渴，不欲饮水，胃脘胀满，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆；少腹疼痛，多为冷痛，食欲差，纳少，自觉疲乏，时时欲寐，小便不利，大便正常。中医四诊：少神，精神不振，面色晄白，手足不温，声低懒言，倦怠乏力，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而偏瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦。
中医诊断：腹痛
辩证：寒邪直中三阴经
治则：温中祛寒
方药：白附片30g先煎 干姜10g 炒甘草15g 吴茱萸10g
3剂，水煎服，一日三次，一日100ml
服用中药期间，暂停输液，服用3剂后，患者诉腹痛、寒战减轻，自觉小便通畅，精神较前转佳。予以原方3剂续服以巩固疗效。服药后症状完全缓解，自觉手足温暖，精神佳，二便正常。遂好转出院。出院后随访，未再复发。
按：该病患曾有明确手术史，耗伤气血，术后长期服用清热解毒之类药物，加之此次入院前反复使用抗生素、激素治疗，均伤真阳。发病时时值6月，6月为春夏交替之际，气温不低，本不该如此畏寒，但患者腹痛、畏寒反复发作，充分说明体内阳气衰惫。体内阳气衰惫，失其温煦固护之功，故反复感冒，畏风畏寒。阳虚在内，复又感寒，寒邪直中太阴，可见胃脘胀满，口不渴；少阴受寒则见脉微细、但欲寐；“足厥阴肝经……进入阴毛中，环绕 部，至小腹(急脉;会冲门、府舍、曲骨、中极、关元)，……上行出于额部，与督脉交会于头顶”。故足厥阴肝经受寒可见少腹冷痛，头顶发冷。而面色晄白，手足不温等一派阳虚的表现，结合舌体胖大，边有齿痕，舌质淡而瘀暗，苔白腻水滑，脉沉细弦，考虑为直中三阴。《医学心悟·直中三阴诸证》曰：夫传经之邪，在表为寒，入里即为热证，不比直中之邪则但寒而无热也”。“直中者，初起不由阳经传入，而迳中三阴者也。中太阴则病浅，中少阴则病深，中厥阴则愈深矣。此其所当急温也。中太阴，宜用理中汤；中少阴，宜用四逆汤；中厥阴，宜用白通加猪胆汁汤。”“《伤寒论》277条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，但温之，宜服四逆辈。”323条曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”《医学传心录》云：“病初起无头疼，无身热，就便怕寒，四肢厥冷，腹疼吐泻，引衣蜷卧，不渴，或战栗，面如刀刮，口吐涎沫，脉沉细无力．此为寒邪直中阴经，即真寒证。不从阳经传来，当用热药温之。如寒极手足厥冷过肘膝者，因寒极发厥，谓之阴厥。宜四逆汤温之。”由此可见，但凡是病情发展到阳气虚衰阶段，都有使用四逆汤的可能，故选用四逆汤加吴茱萸治疗。该方以附片扶先天少阴之阳，干姜扶后天太阴之阳，炙甘草伏火补土，予以足厥阴肝经引经药吴茱萸以扶厥阴之阳。四药合用，共奏温阳散寒之功效。将陈老注重扶阳的基本精神充分体现，故治疗效果较好。
讨论：直中三阴，是指寒邪直接侵犯三阴经。“直中为寒”由宋代朱肱提出，在《南阳活人书阴证》篇中首次提出“三阴中寒”这一病理概念。对于少阴本经发病者，他释之曰：“有初得病便见少阴证者，直攻少阴，亦不必先自太阳次转而至。”“直攻少阴”“三阴中寒”，后世医家概之为“直中为寒”。如《伤寒五法》所说：“邪不由阳经而径入阴经，谓之直中，可温而已。凡言直中者，言邪不从阳经而入，为虚为寒。”阐述了直中以寒证表现为主。《医学入门·伤寒》：“若不自阳经传来，直中三阴之经，初起厥逆，腹痛自利不渴，太阴自受寒也；上症加之呕吐，少阴自受寒也；又加之小便不利，厥阴自受寒也。”讲出直中三阴的症状。《伤寒论》273条提出太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”281条提出少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。《伤寒论》中对于厥阴病更多的是阐述足厥阴肝所属脏腑、经络的病理类型。故而太阴受寒，患者可见腹痛不渴，少阴受寒则见但欲寐，厥阴受寒故见少腹冷痛，小便不利。更加说明病位所在三阴经。《黄帝内经》所说“凡阴阳之要，阳秘及固。阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气虚就会出现生理活动减弱和衰退，导致身体御寒能力下降。三阴从坤卦，总体为阴盛阳衰，故救阳为急。 因此，火神派鼻祖郑钦安提出“但凡三阴病，以温补为要”[1]。故治疗中应注意扶阳固本。
四逆汤，首见于《伤寒杂病论》，《伤寒论》中有四逆汤的条文比较多(91、92、225、 227、323、324、352、353、371、376、388)。用于肾阳虚衰，阴寒内盛所致的少阴寒化证。主治：少阴阳虚阴盛之四肢厥逆。故方名四逆。主症：四肢厥逆，身踡恶寒自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。阳虚寒饮內生，停于膈上主症：饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，脉微细但欲寐。[2]但也有学者提出：对该方的运用要注意阴寒内踞、隔阳于外而产生的虚阳浮火病机，不必非到纯阴无阳才可使用，一切阳虚阴盛为病者均可使用。[3]方中附子大辛大热，温肾壮阳，驱寒救逆，其性走而不守，为君药；干姜温中散寒，性守不走，与附子相配一走一守，加强破阴复阳之力为臣药；正如《本经疏证》所云：“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轻车，若熟路，风行雷动，所当必摧，所击必败，阴散斯阳归，阳归斯病已。”甘草既可益气温中，调和诸药，又可制约附、姜劫阴之弊，防其迅发而致虚阳爆脱之虞，为佐使药。由其派生出的白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等，为中医治疗心肾阳虚，脾肾阳虚，真寒假热证的系列要方。四逆汤组方严谨，法度精妙，药专力宏，为历代医家所推崇。随着临床的发展和用方经验的积累，该方已被广泛用于临床各科，成为现代古方新用的重要方剂之一。[4]现代药理研究表明：四逆汤具有免疫调节、抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、保护脑缺血后损伤、抗休克、降低血压及保护肠黏膜等方面的作用。[5]现代医学研究表明，四逆汤具有清除超氧自由基、抑制脂质过氧化的作用，更主要的是具有扩张冠状动脉，增加心肌血流量的作用。可在形态、机能、代谢等多方面对缺血心肌产生全面的保护效应。［6］。另有报道［7］认为四逆汤可以有效抑制缺血心肌内皮素-l基因的表达及蛋白的合成，以降低缺血心肌内皮素浓度，而后者是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽，从而达到其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用［8］，使心肌收缩力增强，心输出量提高，心脏泵血功能得到改善。程宇慧等［9］以股动脉插管连续放血复制家犬休克模型，用四逆汤栓剂给药后，测定血压在休克状态下的持续时间和心脏最后停搏时间，发现四逆汤栓剂能显著延长家犬急性失血性休克的维持时间，阻止休克的发展，有一定的抗失血性休克作用。卢宪伟等［10］以四逆汤加味治疗老年性高血压，能显著降低老年高血压患者血压水平，减轻临床症状。王晓英的实践研究表明[111]：四逆汤对甲减脾肾阳虚模型大鼠具有治疗作用，通过下丘脑-垂体-靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)轴，来调整由于甲状腺功能低下而引起的物质能量代谢紊乱。万娟等[12]运用四逆汤加减治疗静止期银屑病，临床效果显著。
四逆汤力能回阳救逆，温里散寒，温补心肾，药味少而宏，可加减治疗内、外、妇、儿、骨伤、耳鼻喉、皮肤科多种疾病【13】 。在临证时，只要抓住“阳虚阴盛”这一本质，不囿于少阴病，不论是太阴病或是太阳病亦可根据实际情况加减运用。且方以药成，药味加减的变化直接影响所治病证的主次轻重，正所谓“泥其法而不泥其方”，临证注意加减可收到不凡的效果。
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