陈学忠教授运用炙甘草汤治疗心律失常1例
高秋莲1 李明秀2
1、作者简介：高秋莲，女，医学硕士，全国名老中医陈学忠传承工作室青白江师承班学员，四川 青白江 610300 邮箱：444852908@qq.com
2、通讯作者：李明秀，女，医学硕士，四川省第二中医医院，中西医结合副主任医师，四川成都，610000 邮箱：xiuersmile@163.com
摘要：炙甘草汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，是医圣张仲景治疗 心动悸、脉结代的名方，本方药物由炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成，熬制时加清酒，用于治疗因阴血阳气不足，心脉失养所致的脉结代、心动悸。在现代研究中，炙甘草汤可用于治疗功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等引起的心悸、气短、脉结代等。陈学忠教授临证时运用炙甘草汤治疗心律失常也收到了良好的效果。
关键词：心律失常 心阳不振 炙甘草汤
病案
患者邹XX，男，62岁，业余冬泳运动员，2018年09月13日初诊。
主诉：发现心动过缓2年余
现病史：2+年前患者于体检时完善心电图提示窦性心动过缓，心率约40-50次/分，无晕厥、头昏、乏力、心悸、汗出，无活动后心累、气短，无心前区或胸骨后疼痛、紧缩感、烧灼感等不适，未予以重视，未经治疗，后多次复查心电图仍提示窦性心动过缓。 2天前患者于我院门诊完善24小时动态心电图示：总心搏数：67080，平均心率：46bpm，有效记录时间：23小时59分钟39秒，最高心率：88bpm，出现时间：20:58:12，最低心率：29bpm，出现时间：03:51:29，室上早总数：315，室早总数：0；1.窦性心律，平均心率46次/分，最高心率88次/分，最低心率29次/分；2.大于2.0秒的长间隙94次，最长间歇2.4秒；3.室上性早搏共计315次，其中成对5次；4.窦性心动过缓。5.ST-T改变。为求进一步治疗，遂来求诊于陈老，刻下症：神清，精神尚可，语声清晰有力，时感耳鸣，夜间明显，声如蝉鸣，时断时续，或单侧或双侧，于劳累后加重，夜眠差，入睡困难，食欲差，二便调，舌略胖浅齿痕质淡偏暗白苔，脉沉缓。
诊断：心悸病（阴阳两虚，心阳不振）
治法：益气养阴，通阳活血
方药：炙甘草汤加减
炙甘草30g 桂枝50g 肉桂15g 生姜15g
党参30g 酒川芎15g 丹参30g 麦冬15g
五味子12g 白附片30g 淫羊藿30g
6剂 免煎 每日三次 每次一格 兑水200ml温服。
二诊：2018年09月19日，患者诉心跳慢较前有所好转，夜眠稍有好转，舌略胖浅齿痕质淡偏暗白苔，脉沉缓，于上方去党参，加红参30g，中药6付免煎。
三诊：2018年09月26日，患者诉心率缓解及睡眠较前稍有好转，仍有耳鸣，较前无明显改善，舌体略胖浅齿痕，舌质偏暗红，苔薄黄，脉细缓，于上方增加白附片剂量为60g增强温阳之功，加砂仁20g、盐黄柏15g以滋肾水取封髓丹之义。
四诊：2018年10月10日，患者诉心动过缓较前明显好转，自行数脉搏数约55-60次/分，耳鸣较前有所好转，睡眠时好时差，舌质暗红苔薄白，脉缓，于上方加石菖蒲15g、远志15g开窍祛痰、养心安神。
五诊：2018年10月24日，患者诉脉搏数约60次/分，未出现低于50次/分，仍有耳鸣，睡眠较前明显好转，舌略胖浅齿痕，质淡红薄黄苔微腻，脉缓，于上方增加盐黄柏剂量为20g。
六诊： 2018年11月19日，患者复查24小时动态心电图示：总心搏数：106965，平均心率：74bpm，有效记录时间：23小时50分41秒，最高心率：127bpm，出现时间：15:23:50，最低心率：51bpm，出现时间：00:54:03，室上早总数：0，室早总数：0.正常动态心电图。患者诉仍时有耳鸣，但发作次数较前减少，发作时间较前缩短，夜眠较前好转，于上方加酸枣仁20g养心安神。
讨论：炙甘草汤出自医圣张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治”。脉结代的原因为阴阳两虚，阴血不足，不能充养血脉，加之阳气不足，无力鼓动气血运行，脉气不得接续所致。原方用甘草四两（炙）、生姜三两、桂枝三两（去皮）、人参二两、生地黄一斤、阿胶二两（烊化）、麦门冬半升（去心）、麻仁半升、大枣三十枚（擘），以上清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。方中重用生地黄以滋阴养血为君，其有“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”之功，配伍炙甘草、人参以补中益气，培补后天之本，以滋气血之源，大枣补气滋液，益脾养心，加强后天培补之功；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，共为臣药，桂枝、生姜辛温，宣通阳气，温通血脉，助心行血，且防止厚味滋腻之品碍胃，为佐药。加清酒煎服，加强通经络、利血脉之功，为使药。全方合用，滋阴养血，温阳通脉，使气血充足，阴阳调和，则诸证得平。
陈学忠教授于原方中去生地黄、阿胶、麻仁、大枣滋腻养阴之品，加白附片、肉桂、淫羊藿、丹参、川芎、五味子温阳活血之味，考虑该男子年逾六十，肾气自衰，且患者为冬泳运动员，常年于寒水中游泳，久而寒邪入体，损伤阳气，心阳受损，不能鼓动心血运行，脉气不得续接，则见脉结，且寒性凝滞，血脉受寒则运行迟缓，血脉痹阻，心失所养；阳气亏虚，阴盛于下，格阳于外，阳不入阴，虚阳上浮，扰动心神，则见失眠。患者肾气亏虚，肾中阴阳俱虚，肾阴不足，不能滋养耳窍，则见耳鸣如蝉，劳累后加重。陈老考虑该患者脉缓，结合患者动态心电图检查、症状、体征，考虑该患者为阴阳两虚，偏重于阳虚，心阳亏虚，不能振奋心气，鼓动心血运行无力，心失所养，脉气不接，故见脉结。故于原方中去滋养心血之品，加白附片、肉桂、淫羊藿温阳散寒，振奋心阳，温通血脉，丹参、川芎活血通脉，五味子益气生津、宁心安神。陈老于该方中重用桂枝，取其辛甘温，能助心阳、通血脉、止悸动。
该患者于诊疗过程中仅用中药，未口服任何抗心律失常药物，结合两次心电图检查，可见陈老运用经方之巧妙，不仅辨证准确，且善于化裁，得益于其多年的临床经验及对经典书籍的熟谙，让吾辈见证中医药之神奇，佩服陈老用药之神。该患者也将其两次检查报告及服药过程向西医院心内科老师讲述，其亦称奇。
24小时动态心电图报告见附图1及附图2
附图1.服药前24小时动态心电图报告（用药前）
附图 2.服药后24小时动态心电图报告（用药后）