失眠合剂治疗内伤发热验案一则
作者简介：刘莉，女，成都市新都区第三人民医院 邮箱：376834783@qq.com；陈学忠，四川省第二中医院，E-mail:sc cd865@sina.com
摘要：失眠合剂是陈学忠老师根据王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤加减变化而拟定的，陈学忠老师利用此方治疗失眠、 便秘、神经性皮炎，内伤发热方面取得极好的疗效
关键词：失眠合剂，内伤发热
患者曹某，女，53岁。系我院职工，因反复口腔溃疡、怕冷，在我处诊治。给予潜阳封髓丹服用后口腔溃疡好转，今年停经后，出现潮热出汗症状，仍用潜阳封髓丹治疗，无效。后几次更方。曾服用方剂有：潜阳封髓丹，柴桂各半汤、青蒿鳖甲汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，但均无效。遂请陈老诊治。
2018年4月25日，一诊：患者诉潮热出汗，一日4-5次，睡眠差，夜间醒后仍有潮热出汗症状。四肢大关节怕风怕冷，尤以双腕关节明显，大小便正常，饮食可。双腕关节皮肤较正常肤温偏凉，舌体胖大，齿痕，舌质淡红，苔薄白，脉细沉。
诊断：内伤发热（阳虚、营卫不和）
方药：桂枝加龙骨牡蛎汤加减
桂枝15g，龙骨30g，牡蛎30g，白芍15g，浮小麦60g，炙甘草15g，大枣30g，生姜三片，杜仲15g，巴戟天15g，肉桂10g。
四剂，水煎服
2018年5月9日，二诊：诉服药后无明显好转，仍然潮热出汗，睡眠差，怕冷，怕风明显。仔细观察患者舌头，舌体胖大齿痕，舌质淡红，略暗，苔薄白，脉沉细。
诊断：内伤发热（阳虚血瘀，营卫不和）
方药：失眠合剂合桂枝汤加减加减
柴胡10g，桔梗15g，枳壳15g，生地50g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，龙骨30g，肉桂3g，黄连10g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草15g，大枣30g，郁金15g，生姜三片。
4剂，水煎服
2018年5月16日，三诊，患者再次就诊，诉潮热出汗缓解，一日大概1-2次，睡眠好转，仍然怕冷，天气变化，吹风时，自觉冷风往骨头缝里窜。在原方基础上加黄芪30g，白芍15g.
柴胡10g，桔梗15g，枳壳15g，生地60g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，龙骨30g，肉桂3g，黄连10g，桂枝15g，赤芍15g，炙甘草15g，大枣30g，郁金15g，黄芪30g，白芍15g，生姜三片。
2018年5月23日，四诊，患者诉潮热出汗基本已无，怕风及睡眠好转，但仍然怕冷。
诊断： 厥冷症（阴阳不和）
治疗：调和阴阳
方药：二仙汤加减
熟地15g，丹皮15g，山药30g，山萸肉15g,淫羊藿10g，知母15g，黄柏12g，肉桂5g，怀牛膝20g，龙骨30g，牡蛎30g，浮小麦60g，仙茅10g。
2018年5月30日，五诊：患者诉服上药后，无明显好转，反而出现潮热出汗与失眠加重。陈老考虑患者仍然有血瘀不通之症，遂仍用失眠合剂合桂枝加黄芪汤加减。
柴胡10g，桔梗15g，枳壳15g，生地60g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，龙骨30g，肉桂3g，黄连10g，桂枝15g，炙甘草15g，大枣30g，黄芪30g，白芍15g，生姜三片。
4剂，水煎服
2018年6月6日，六诊：患者诉服药后潮热出汗，失眠明显好转，但仍有怕冷症状，遂原方加附片30g
柴胡10g，桔梗15g，枳壳15g，生地60g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，龙骨30g，肉桂3g，黄连10g，桂枝15g，炙甘草15g，大枣30g，黄芪30g，白芍15g，附片30g（先煎半小时），生姜三片。
4剂，水煎服
2018年6月13日，七诊：患者潮热出汗，失眠好转，仍怕冷，遂于原方加干姜15g,取四逆汤之意。
柴胡10g，桔梗15g，枳壳15g，生地60g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，龙骨30g，肉桂3g，黄连10g，桂枝15g，炙甘草15g，大枣30g，黄芪30g，白芍15g，附片30g（先煎半小时），干姜15g。
4剂，水煎服
2018年6月20日，八诊：患者诉已无潮热出汗症状，但仍怕冷。原方去龙骨、牡蛎、浮小麦、黄连、肉桂，加当归养血活血
柴胡15g，桔梗15g，枳壳15g，生地30g，丹皮15g，丹参30g，川牛膝30g，川芎10g，桂枝24g，炙甘草15g，大枣30g，黄芪30g，白芍15g，附片30g（先煎半小时），当归15g，干姜15g。
讨论：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机。内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温不升高。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗，脉弱。
血府逐瘀汤乃清王清任所创，主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称"胸中血府血瘀"之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处;胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛;瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热;瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒;至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。
失眠合剂为陈老据血府逐瘀汤去当归、桃仁、红花、赤芍合交泰丸，加牡丹皮、郁金而成，全方共奏活血祛瘀、疏肝解郁、交通心肾之功。
此患者因长期口腔溃疡，自认为“火”重，所以长期口服清热药物，但口腔溃疡仍然反复发作，在四十多岁时便出现四肢关节发凉的情况，服用潜阳封髓丹后，口腔溃疡发作减少，但仍有怕冷，今年因停经后，出现潮热、出汗、失眠的更年期症状，仍用潜阳封髓丹，但是无效，后反复几次更方均无效。
一诊，陈老考虑患者几次以潜阳之法无效，查体患者舌质胖大，齿痕，舌质淡红，苔薄白，确属阳虚，遂用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，佐以杜仲，巴戟天养阳。
二诊，患者仍诉无效，陈老再次仔细观察患者舌质，发现患者舌质略暗，偏血瘀。瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热;瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；瘀血不去，阻滞经络，则阳气不通，卫表不固，难以温养四肢，因此出现怕风怕冷之证，遂以失眠合剂祛瘀活血、交通心肾、再以桂枝汤调和营卫。
三诊，患者诉潮热出汗及失眠好转，但仍怕冷，遂在原方中加黄芪30g、白芍15g，增强固表之功。
四诊时，患者诉各项症状均好转很多，但仍怕冷。陈老考虑患者久病，阴阳俱损，用二仙汤调补阴阳，但患者诉服用后，潮热出汗及失眠再次加重，遂继续用失眠合剂合黄芪加桂枝汤加减调治，病情再次得到缓解。更加坚定患者是血瘀发热无误。
后期处方基本上在失眠合剂及桂枝加黄芪汤的基础上调整，七诊时，患者诉潮热好转，怕冷症状明显，遂在原方基础上合四逆汤，增加温阳之功。
八诊时，病人诉潮热出汗症状已无，后期随访也未复发。