陈学忠老师运用黄芪桂枝汤合血府逐瘀汤治疗寒证医案一则
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1、作者简介：赵桂蓉，女，大邑县晋原街道社区卫生服务中心，全国名老中医陈学忠传承工作室大邑师承班学员，四川大邑 611330 E-mail:1214177581@qq.com
2、通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:sccd865@sina.com
摘要：患者，周XX，男， 83岁。因“畏寒3月”就诊。中医诊断：寒证
治法：活血化瘀，通阳散寒 处方：黄芪桂枝汤合血府逐瘀汤
关键词：黄芪桂枝汤 血府逐瘀汤 陈学忠 调和营卫
医案：周XX, 男，83岁。2018年06月12日就诊。
患者因“反复畏寒3月，复发加重1周”就诊。患者3月前受凉后出现畏寒，怕冷症状。进行治疗后（具体用药不详）好转。此后常无明显诱因反复出现畏寒症状，自述自觉背心位置畏寒，无手脚冰凉，无头痛、发热，无流涕症状。饮食尚可，睡眠尚可，小便未见异常，大便约2-3次/天。
刻诊：体型适中，神清神可，语音洪亮，舌体略胖，舌质略瘀暗，舌苔白厚腻略干，脉弦细。
中医诊断：感冒
证型：外感风寒
治法：和解少阳，调和营卫
处方：柴胡桂枝汤
柴胡12g 法半夏15g 党参20g 黄芩10g
大枣12g 桂枝 30g 白芍12g 甘草12g
加生姜 3片
2剂，每天3次，每次100ml,温服。
患者服药后诉缓解不明显，仍诉畏寒，天气变冷时更为明显，气温回升时略好转。时值6月份，病人仍然穿着毛衣开衫。无潮热、出汗症状。考虑患者老年男性，年老体衰，病程较长，改变思路给予四逆汤，温阳祛寒治疗。具体用药如下：
附片30（久煎） 干姜10 炙甘草12 葛根50
3剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
患者服药后仍诉无明显改善，仍畏寒。后加大附片计量为60g,患者服用后仍无明显变化。2018年07月13日慕名到陈老处就医。
一诊 2018年07月13日
刻诊：体型适中，神清神可，语音洪亮，舌体胖，舌质略瘀暗，苔黄白厚腻，脉弦数。
中医诊断：寒证
证型：寒瘀互结型
治法：活血化瘀，调和营卫，通阳散寒
处方：黄芪桂枝汤加血府逐瘀汤
黄芪30g 桂枝30g 柴胡15g 桔梗15g
枳壳15g 川芎15g 丹参30g 牡丹皮15g
白芍15g 炙甘草15g 川牛膝30g 干姜15g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
二诊：2018年07月20日
患者诉畏寒有所缓解，甚是欢喜。舌质淡红偏瘀暗，陈老在前方基础上加大桂枝计量为50g,加大干姜剂量为20g.增强益气温阳通阳的效果。具体用药如下：
黄芪30g 桂枝50g 柴胡15g 桔梗15g
枳壳15g 川芎15 丹参30g 牡丹皮15g
白芍15g 炙甘草15g 川牛膝30g 干姜20g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
三诊：2018年07月27日
患者非常欣喜，诉畏寒好转约50%，舌质暗红，苔黄腻。睡眠时间约7-8小时/天，大便现在约1次/天。在前方的基础上去掉白芍，加用半夏秫米汤，调和营卫，通阳祛瘀。具体用药如下：
黄芪30g 桂枝50g 柴胡15g 桔梗15g
枳壳15g 川芎15 丹参30g 牡丹皮15g
炙甘草15g 川牛膝30g 干姜20g 法半夏30g
薏苡仁60g
4剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
讨论：寒证是由寒邪引起，或因阳气衰弱、阴气过盛而导致身体机能与代谢活动衰退、抵抗力减弱而出现寒的证候，如体温不足，面色苍白，精神萎顿，踡卧，喜温怕冷，脘腹冷痛，得热则减，口不渴或渴喜热饮，大便溏薄，小便清长，舌质淡苔白滑，脉沉迟等。多见于慢性、机能衰退性的疾病。《素问.调经论》云:“阳虚则外寒，阴虚则内热”进一步说明虚证容易寒邪入侵人体，久之反客为主，便产生内寒。《金匮要略.血痹虚劳病证并治》提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚，阴虚，阴阳俱虚三类因，治则重在温补脾肾，又提出扶正祛邪，祛邪（瘀）生新等治则。
王清任的《医林改错》中“血府逐瘀汤”为理血剂，具有活血化瘀，行气止痛之功效，主治胸中血证。黄芪桂枝汤记载于《金匮要略》卷上，具有调养荣卫，益气温经，祛风散寒，补气通阳，养血除痹之功效，主治因素体营卫气血不足，复因劳而汗出、外感风邪客血脉所致的血痹证，是治疗血痹证的代表方。
“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”
清代医家王清任所创＂血府逐瘀汤＂作为治疗＂血瘀证＂之名方,具有行气活血,祛瘀止痛之疗效。一是既行血分瘀滞，又解气分郁结;二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊;三为升降兼顾，既能升达清阳， 又可降泄下行，使气血和调。
该病人就医初，我用四逆汤预期以达到温阳散寒的功效。附片用到了60g,效果甚微。陈老辩证为：瘀血阻络，阳气不得以外达，故而出现畏寒症状。给予血府逐瘀汤活血化瘀疏通经络，黄芪桂枝汤益气固表通阳散寒，调和营卫。明显改善患者畏寒症状。陈老临床善于灵活运用古方，不断实践创新总结的精神值得吾辈学习。