娄伦田1，邹景霞2
（1.成都中医药大学，四川成都，610075；2.通讯作者，四川省第二中医医院，四川成都， 610031）
摘要：陈学忠教授善用经方治疗临床疑难杂病，重视现代医学辨病于传统医学辨证相结合，辨证论证思想在临床临证处方时贯穿始终，现分享陈学忠教授经方合用治疗缓慢型心律失常门诊病案1例，以飨同仁。
关键词：经方 麻黄附子细辛汤 小陷胸汤 桂枝甘草汤 缓慢型心律失常
1 缓慢型心律失常及方药浅述
1.1 缓慢型心律失常
缓慢型心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）是临床常见的心血管疾病，多由心脏的自律性和传导性降低而引起，多表现为疲倦、头晕、乏力，严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征等表现，西药对此类心律失常尚无满意疗效，甚者需要安置起搏器治疗。我国传统医学常将缓慢型心律失常归为心悸、眩晕、胸痹范畴，有学者[1]认为心肾阳虚是本病的主要病理基础，心肾阳气的充实与否直接影响心脏的节律以及心率的快慢，其发病与外感六淫、情志内伤、饮食不节、年老体虚等密切相关，此病为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊，治疗上当以益气温阳，散寒祛湿以养心血荣经络，化瘀以疏通经络心脉，祛除血瘀、痰浊。
1.2 麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》原文301、302条，为治疗“少阴病，始得之，反发热脉沉者”之阳虚外感的主方，方中麻黄不但可以解在表之寒邪，还可以温通心脉; 细辛为少阴经引经药，温通心肾，通达内外。附子为大辛、大热之品，走十二经，不但可以温补心肾之阳，还可以助麻黄、细辛温通心脉，故现代扩展其应用范围，常用于心气虚弱、心阳不振型缓慢性心率失常[2]。
1.3 小陷胸汤
小陷胸汤出自《伤寒论》原文138条:“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，主治痰热互结于心下。方中黄连清热燥湿，杜绝痰从湿生；半夏醒脾燥湿，降逆化痰，治痰求本；瓜蒌兼具前两味药物的作用，既清热又化痰开结，三味药物相互配合，可谓药简而力专。目前小陷胸汤广泛应用肿瘤、消化系统、呼吸系统、代谢性疾病及心血管系统疾病[3-4]。
1.4 桂枝甘草汤
桂枝甘草汤出自《伤寒论》原文64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，为温通心阳之主方，有学者认为可改善房室传导阻滞[5]。方中桂枝辛温通阳，甘草甘缓补虚，辛甘并用，振奋心阳，温通血脉，治疗胸痹心痛，有阳光一照，阴霾四散之功。心阳得通，阴寒痰浊、瘀血尽皆消除[6]。
2 病案资料及总结
陈学忠教授善用经方治疗临床疑难杂病，现附经方合用（麻黄附子细辛汤、小陷胸汤、桂枝甘草汤）治疗缓慢型心律失常门诊病案1例，具体情况如下：
2.1 诊治资料
姚某某，男，41岁，2018.06.25初诊：胸闷、气短1周，伴见痰多（痰色偏黄）、肢冷、乏力、口鼻干燥伴口臭不适，舌体略胖、浅齿印，舌质瘀暗，苔偏黄腻，脉结代。心电图提示：窦性心动过缓， = 2 \* ROMAN II度房室传导阻滞。
辨病：胸痹
辨证：阳气郁闭、痰浊中阻
选方：麻黄附子细辛汤合小陷胸汤、桂枝甘草汤加味
麻黄15g 细辛10g 白附片30g 久煎 炒瓜蒌子30g
炒瓜蒌皮30g 法半夏30g 酒黄连10g 炙甘草15g
红参15g 桂枝15g
中药2付，自煎，每天1剂，日3服。
（2018.06.28）二诊：心累、气短稍好转，无明显口鼻干燥症状，另伴见腰酸背痛、反酸不适，舌脉基本同上。方药同前，炙甘草加至40g ，红参加至30g，桂枝加至40g，中药3付，自煎，每天1剂，日3服。
（2018.07.04）三诊：心累、气短明显减轻，心率明显增加，伴胸背痛及身痛，站立时伴头昏不适，舌质淡暗，舌边偏红，苔白，脉沉缓，时有结代。上方加粉葛80g，丹参30g，中药5付，自煎，每天1剂，日3服.
2.2 按语
患者就诊时以“胸闷、气短1周”就诊，辨病属于传统医学“胸痹”范畴，患者脉象结代，且心电图提示：窦性心动过缓， = 2 \* ROMAN II度房室传导阻滞，属于现代医学缓慢型心律失常，另伴见肢冷阳气不达四末、咯黄痰之症，患者舌象表现为舌体略胖、浅齿印，舌质瘀暗，苔白腻，辨证为阳气郁闭、痰浊中阻，阳气郁闭，津不上达，口窍等失于濡润，故见口鼻干燥，痰湿内蕴，故见口臭等，处方予以麻黄附子细辛汤合小陷胸汤、桂枝甘草汤加红参一味，方中麻黄在外发越阳气，附子在里振奋阳气，细辛辛温香窜鼓动肾中真阳之气，三者共用相得益彰；黄连清热燥湿，半夏醒脾燥湿，降逆化痰，瓜蒌皮、子合用取全瓜蒌之意，既清热化痰，宽胸散结；桂枝辛温通阳，甘草甘缓补虚，辛甘并用，振奋心阳，温通血脉；加红参一味补益心气，全方共奏温通心阳、宽胸化痰。二诊时心累、气短稍好转，症状缓解不明显，故加大桂枝、红参、炙甘草剂量，一则加大其补益心气、振奋心阳之力，二者取“炙甘草汤”中大量运用炙甘草以养脾胃补中气、益气血生化之源的道理。三诊时，心累、气短明显减轻，另伴胸背痛及身痛，舌象示舌质淡暗，舌边偏红，控内有瘀滞，全身枢机不利，故加用葛根解肌，丹参活血祛瘀、通经止痛。前后三诊，共服10剂中药，随访月余，上述诸症皆改善，且患者自诉心电图提示房室传导阻滞情况亦有一定改善，近日电联索取心电图资料，患者诉资料恐已经遗失。
参考文献：
[1]袁金英,杨健,王清贤.刘玉洁运用经方治疗缓慢性心律失常的临证经验[J].江苏中医药,2013(1):19-20．
[2]李夏,张明飞,贾波,黎豫川.麻黄附子细辛汤治疗缓慢性心律失常的临床研究进展[J].现代中医药,2013,33(05):125-127.
[3]王惠君,宋俊生.小陷胸汤方证临床文献研究[J].湖南中医杂志,2008(02):83-86.
[4]王付.小陷胸汤方证思考与探索[J].中医杂志,2013,54(06):537-539.
[5]张国斌.加味桂枝甘草汤治高度房室传导阻滞验案[J].新中医,1997(06):52.
[6]樊来应.桂枝甘草汤治疗胸痹疗效观察[J].辽宁中医杂志,2005(03):221.