陈学忠运用五苓散合甘草干姜汤治疗血淋验案一则
秦溢1，陈学忠2△
（1．新都区新繁镇中心卫生院，新都区新繁镇 610501；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：患者杨某，男，83岁，以“反复尿频尿痛尿血半年”就诊。中医诊断：淋证 血淋。辨证属脾肾阳虚、水湿淤阻，治以补脾益肾，通阳利水化淤。用五苓散合甘草干姜汤加减而愈。
关键词：五苓散合甘草干姜汤，血淋
淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，欲出未尽，或兼小腹拘急引痛溲有砂石的病证。中医对本证的论述颇多，《诸病源候论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也——肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”指出了本病的特点并阐明了发病因素及病理机制，为治疗提供了依据;历代医家根据临床表现，将淋证分为热、石、血、膏、劳五种证型。血淋，病名。淋证以尿血或尿中夹血为主要症候者。西医之尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、前列腺疾病、泌尿系结石、肿瘤以及乳糜尿等，均可参照本症辩证治疗及护理。
医案如下：
杨某，男，83岁，新都区某小区
初诊：2018年6月27日
主诉：反复尿频尿痛尿血半年
现病史：半年来病员无明显诱因反复出现尿频尿痛，尿量少，总有欲出未尽感，尿中带血，尿色淡红，夜间尿频明显，可达10多次，伴腰膝酸软、心慌乏力，无双下肢水肿、腰腹绞痛，病员初期尚能忍受，四处求医，医者多投以“清热利湿化淤”之剂可以缓解，后则无效。起初以白天为甚，逐渐出现白天夜间均重，大便溏，解大便每日六次左右，纳可，睡眠差，舌质淡红夹淤点，舌体胖大，多齿印，苔薄白微腻，脉沉细。
既往史：自诉患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史10+年。
查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常，肾区及各输尿管移行区无叩压痛。
中医诊断：淋证 血淋 辨证分型：脾肾阳虚、水湿淤阻
治法：补脾益肾，通阳利水化淤
处方：五苓散合甘草干姜汤加味
桂枝30g 茯苓30g 泽泻30g 猪苓15g
白术30g 党参30g 川牛膝30g 王不留行30g
黄芪60g 炮姜20g 炙甘草15g
煎服法：煎药液500ml，两煎混匀，每次100ml空腹温服，一日三次，一剂吃五次。
次诊：2018年7月4日，自诉因钱紧只抓了2剂，上方连服后尿频尿痛大便溏症状缓解，尿量较前增多，仍有尿血，尿能忍耐，睡眠差，建议患者住院检查确诊病因全方面治疗，患者拒绝并坚持中药治疗，故目前考虑小便通利不够，于上方加入琥珀6g，炮姜改为30g，煎服法同前，继续服用。
三诊：2018年7月11日，上方连服2剂后尿频尿痛症状明显缓解，但觉解小便仍淋漓不尽、大便仍溏，考虑老年阳气亏虚，于上方加杜仲30g、巴戟天30g、白附片30g，继续服用。
四诊：2018年7月18日，上方连服2剂后尿频症状基本消除，尿痛、尿血明显减少，尿中仍夹血，于上方加仙鹤草40g止血，其余不变。
五诊：2018年7月25日，上方连服2剂后尿频尿痛症状基本消除，尿色清亮，偶尔夹血，解小便通畅，夜间解小便两三次，大便基本正常，一日两三次，故效不更方，继续巩固治疗，患者甚是感谢，不停的称赞师傅。之后患者因近期咳嗽自行服药后无法缓解，到新都区中医院住院，目前患者的血、尿常规检查提示都正常，彩超提示：1、肝脏多发稍强回声团块2、胰腺轻度增大3、胆囊壁欠光滑4、右肾囊性暗区5、前列腺增大、钙化灶。目前西医诊断：前列腺炎，陈老查房会诊时仍指出应建议患者做CT等进一步检查排除癌症的可能，治疗可在原来的方案上加用苦杏仁、桔梗、黄芩、陈皮止咳。
总结：病员老年男性，以尿频尿痛尿血半年为主症，欲出未尽，当属中医“淋证”范畴。《医宗金鉴》有云：“膀胱虚寒，轻者为遗尿，重者为不禁”。又有《素问·五脏生成篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。老年男性，肾阳亏虚，加之常服寒凉清热利湿之药，以致肾阳日衰，膀胱气化不利，开阖失常，故尿频尿急；腰为肾之外府，故肾虚则腰病，发为腰膝酸软；脾胃为气血生化之源，脾主四肢与肌肉，脾胃虚弱，气血生化乏源，心血不能得到及时充盈，心脾气血不足，心神失养，故见心慌、乏力、眠差；脾主运化水谷及水湿，脾阳虚，运化无力，故见大便溏；脾肾阳虚，气化无力，水液内停，日久水湿淤阻，不通则痛故见尿痛。本病病位在肾、脾、膀胱，病性属本虚标实。辨证为脾肾阳虚、水湿淤阻。治当补脾益肾，通阳利水化淤，方选五苓散合甘草干姜汤加味。五苓散出自《伤寒论》，其方本用于治疗太阳蓄水证。方中茯苓、猪苓、泽泻淡参利湿；配白术健脾运湿，使水湿不致停滞；桂枝辛温通阳以助膀胱气化，气化则水自行。甘草干姜汤源出《伤寒论》（29条）和《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病篇，由炙甘草、干姜两药组成。《金匮在略》叙本方主治“肺中冷、必眩、多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴、必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。甘草干姜汤为理中汤之半，乃辛甘化阳之温补剂，是太阴病方。用辛温之干姜温脾阳，甘草和中。甘草之剂量大于干姜一倍，旨在既扶脾阳而不伤已受劫之营阴。甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。而陈老在治此病员时，加党参、黄芪补气固摄,妙用王不留行、琥珀化瘀利窍，以通达三焦，三焦之气通畅则气化无穷。其中琥珀功效：镇惊安神，散瘀止血，利水通淋。治惊风癫痫，惊悸失眠，血淋血尿，小便不通，妇女闭经，产后停瘀腹痛，痈疽疮毒，跌打创伤。《别录》：主安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋。《本草经疏》：琥珀，专入血分。心主血，肝藏血，人心入肝，故能消瘀血也。此药毕竟是消磨渗利之性，不利虚人。大都从辛温药则行血破血，从淡渗药则利窍行水，从金石镇坠药则镇心安神。陈老仍考虑患者老年阳气大亏，解便力度差，后面复诊加附片、杜仲、巴戟天温肾壮阳以补命门火衰；仙鹤草加强收敛止血。治疗期间患者自觉尿频尿痛症状渐渐缓解，尿血渐渐减少，尿能忍耐；五诊时尿频尿痛尿血症状基本消除，解便通畅。综观全病治疗，陈老治疗之始终不离扶助肾阳之法度，同时也符合陈老的补肾化瘀、以通为用的思路，吾辈只有勤加学习，多多运用于临床，反复总结，方能真正领悟仲景方之妙哉。