陈学忠教授治疗瘿病验案一则

陈学忠教授治疗瘿病验案一则

摘要：陈学忠教授运用丹栀逍遥散治疗瘿病痰瘀气滞证 

     患者罗某，女，63岁              初诊时间2018年03月19日

主诉：发现甲状腺肿大1月余。

现病史：患者发现甲状腺肿1月余，不伴疼痛、发热，无明显吞咽困难、声音嘶哑、进食哽噎感、呼吸困难等。1周前就诊于成都是第三人民医院查甲状腺彩超：左侧叶探及大小约1.0*0.8cm低回声结节，右侧叶探及两个囊实混合回声结节，较大者约2.7*2.2cm。甲状腺活检：未查见恶性肿瘤细胞。甲状腺功能检查：甲状腺球蛋白>500ug/l，余无异常。诊断为结节性甲状腺肿？建议外科治疗，患者拒绝。为进一步中西医结合治疗患者慕名前往陈老门诊。刻诊：右侧颈部肿大，不伴疼痛、发热，无明显吞咽困难、声音嘶哑等不适。平素易紧张，易心烦，口干口苦口黏，时头痛，潮热汗出，面红，手脚心热，纳可，眠差。舌体略胖，浅齿印，质偏红，苔白，脉细数。

1周前于成都市第三人民医院就诊期间发现高血压升高，最高180/100mmHg，予“硝苯地平控释片30mg qd，比索洛尔片5mg qd”。

西医诊断：结节性甲状腺肿？中医诊断：瘿病（痰瘀气滞）

治法：活血化瘀，祛痰行气，消肿散结

处方：丹栀逍遥散加减

丹皮15g  栀子30g   柴胡15g    当归12g

白芍15g  炙甘草15g 淡豆豉30g  浙贝母20g   

青皮15g  玄参15g   薄荷10g    夏枯草30g

牡蛎30g  天麻20g   海藻30g

按语：

许慎《说文解字》曰：“瘿者，颈瘤也。”古代关于瘿病的记载最早可见于《山海经》，书中介绍了多种防治瘿病的药物， 其中关于瘿病的描述比较符合现代甲状腺肿的地域分布，开瘿病防治之先河。从《内经》时期开始，历代医家就对瘿病的病因病机进行了解释，晋代皇甫谧《针灸甲乙经》中就将瘿病列在“起有所结发瘤瘿”卷，至隋唐时期包括巢元方《诸病源候论》中也援引南北朝陈延之对瘿病病机的认识：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶，无脉也；饮沙水成瘿者，有核无根，浮动在皮中。”隋唐至北宋比较盛行搜集验方，而对病理的探讨则多沿袭前人，故宋以前对瘿病病机的认识主要集中在地方性的甲状腺肿和情志致病。宋金元时期，门户始分，关于瘿病认识的理论也得到了很大的发展，如朱丹溪《丹溪心法》中认为：“结核或在项、在颈、在臂、在身，如肿毒者，多是湿痰流注，作核不散。”再到明清时期，关于瘿病的认识已经趋于完备，有代表性者如陈实功，在《外科正宗》中则根据五脏生理病理特点对瘿病的病机进行了非常系统的描述提出：“瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”喻昌、吴谦等也附述发挥，近代瘿病理论等亦有发展，如丁甘仁认为火毒也是导致瘿病的原因之一，至此基本形成了现代对瘿病病机的认识。

该患者平素易紧张、头痛，口干口苦，是为肝胆气机郁滞之征，且形体偏胖，舌大有齿痕，多兼痰湿，而气滞痰湿是导致瘿病发生的常见病因，且患者尚兼有郁热。《医贯》曰：“气郁而湿滞湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”故陈老辨证时以辨气郁为主，兼以痰湿等。治疗时则紧扣病机，祛痰行气，活血化瘀，消肿散结。

丹栀逍遥散见于明代薛己《内科摘要·卷下》：“加味逍遥散治肝脾血虚发热，或潮热，晡热，或自汗盗汗，或头痛，目涩，或怔忡不宁，或颊赤口干，或月经不调，肚腹作痛，或小腹重坠，水道涩痛，或肿痛出脓，内热作渴等症。”是临床常用方，宗小柴胡，有疏肝健脾之力，适用于气滞痰瘀证，且能清除郁热。针对该患者的主证和兼证均有治疗作用。

陈老对于该患者的治疗运用丹栀逍遥散加减以舒肝理气，消肿散结，柴胡疏肝解郁为君，当归养血和血，兼可理气，为血中之气药，白芍养血柔肝，当归与白芍共为臣药，炙甘草健脾益气，使营血生化有源；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热共为佐药。牡丹皮、栀子清热凉血、活血通经；栀子、豆豉相和清热除烦；浙贝母、牡蛎清热祛痰，咸软散结；海藻、夏枯草软坚散结；加青皮增强行气之力，最后以天麻、玄参养阴平肝，和缓降压。全方共行行气、祛痰、散结、活血之功。在把握对于甲状腺肿的基本治疗思路之上，后期随访中联合运用潜髓丹、定志小丸等方剂的化裁使用对于虚阳上浮，心神失养等症状进行对症治疗。经过三个月的治疗患者的甲状腺肿从外观上明显减小，彩超数据亦有变化，患者对于陈老的医术称赞不已，特将验案记载以供同道共赏。