陈学忠老师治疗鼻渊验案1则
马燕1，陈学忠2△
（1．成都市新都区中医医院，四川新都 610500；2. 四川省第二中医医院，四川 成都 610031）
摘要：患者，何XX，男，25岁。外出旅游后因“发热伴右上颌疼痛2天”就诊。诊断：鼻渊。辨证：风热郁肺。治法：疏风清热，解毒排脓。方剂：选奇汤、麻黄连翘赤小豆汤。
关键词：鼻渊 选奇汤 麻黄连翘赤小豆汤
鼻渊，亦名脑漏，脑渗，控脑砂，脑砂，是指鼻窍时流脓涕，量多，鼻塞，嗅觉减退，常伴头额胀痛，头昏胀闷等症为主要临床表现的鼻病。包括西医的副鼻窦炎及某些鼻炎。急性者常为单个鼻窦患病，发病迅速，病程较短。急起发热、头痛、全身不适及患窦局部疼痛，鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍等症。西医治疗急性期用广谱抗生素，宜剂量大，疗程长。耳鼻喉科给予鼻腔局部用药，上颌窦积脓严重者可行上颌窦穿刺冲洗灌药术，或内窥镜下上颌窦开口扩张术，但术后仍可能因感冒诱发，反复发作者则易成慢性鼻窦炎，影响病人的学习，工作及生活质量。
陈学忠老师总结多年临床经验，辨证施治，先后予以选奇汤、麻黄连翘赤小豆汤治疗，疗效确切，现总结如下：
患者何XX，男，25岁，因“发热伴右上颌疼痛2天”于2018年06月13日08时由门诊以“发热待诊”收入住院。患者于2天前无明显诱因出现发热，恶寒，伴右侧上颌部持续性疼痛，伴右侧鼻塞，流少许黄浊涕，稍咳嗽，无痰，无咽干、咽痒、咽痛，纳食欠佳，体温最高38.8℃，自服感冒药无好转，至我院门诊就诊，给予中药及阿奇霉素、复方对乙酰氨基酚口服，仍感恶寒、发热，乏力，纳差，右侧上颌部持续性疼痛加重，右侧鼻塞，流黄涕，稍咳嗽，无痰，门诊遂以“发热待诊 ”收入院。入院症见：恶寒、发热，乏力，纳差，右侧上颌部持续性疼痛，右侧鼻塞，流黄涕，稍咳嗽，无痰，精神欠佳，睡眠、饮食欠佳，大便干结，小便正常。舌淡红苔薄黄，脉滑。
体格检查：T：37.4℃ 神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大。右侧上颌窦压痛，其余鼻窦区无压痛，双侧乳突区无压痛。咽部无充血，左侧扁桃体Ⅰ肿大，未见脓点。心肺腹无异常。辅助检查：血常规：WBC 9.9×109/L、GPR％81.4％、RBC 4.77×1012/L、HGB 143g/L、PLT238×109 /L。 C反应蛋白 24.68mg/l ↑ 偏高。副鼻窦CT：1、右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦炎症，右侧上颌窦积液，请结合临床，必要时复查； 2、左侧下鼻甲增厚。
诊断：
中医诊断：鼻渊
风热外感
西医诊断：急性鼻窦炎
入院后中成药给与热毒宁清热解毒；西医予阿洛西林抗感染，补充维生素、补液及降温等对症治疗。下午请陈老诊治。
初诊：中医辨证为风寒外束，肺热内蕴，治以解表散寒，清热泻热，方用选奇汤合麻杏石甘汤加减：
羌活10g 白芷30g 酒黄芩30g 蜜麻黄10g
细辛9g 辛夷12g 炒苍耳子12g 甘草10g
干鱼腥草30g 酒川芎30g 薄荷10g 石膏30g
燀苦杏仁12g
3剂，每日1剂，水煎500ml 分3次 饭后温服
服药后第二天体温降至正常，自觉恶寒、发热、乏力缓解，右侧上颌疼痛。因患者右侧上颌窦积液几乎充满，请耳鼻喉科会诊，查体见双侧鼻道少许脓性分泌物，结合症状考虑患者已明显好转，建议继续给予抗炎治疗，喷鼻治疗及中药治疗，不建议上颌窦穿刺冲洗及内窥镜治疗。第三天开始患者右侧上颌疼痛程度较前减轻，右侧鼻塞，流黄脓涕，涕量较前增多，无发热及乏力，食欲好转，睡眠、二便正常。6月16日3剂服完后患者右侧上颌疼痛程度减轻，仍有右侧鼻塞及流黄脓涕，右侧上颌窦区压痛好转，未到陈老来诊时间，给予前方减麻杏石甘，继续服用3剂。
羌活*10g 白芷*30g 酒黄芩*30g 细辛9g
辛夷*12g 炒苍耳子*12g 甘草*10g 干鱼腥草*30g
酒川芎*30g 薄荷*10g 粉葛*30g
6月20日复诊：患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻，右侧鼻塞好转，流较多黄脓涕，食欲、睡眠、二遍均正常。查体：右侧上颌窦区轻微压痛，余鼻窦区无压痛。舌体胖大有齿印，质淡红，苔白黄微腻，脉滑。改予麻黄连翘赤小豆汤。
蜜麻黄*15g 赤小豆*100g 连翘*30g 炒栀子*30g
白芷*30g 燀苦杏仁*12g 炙甘草*15g 大枣*30g
当归*15g
6月21日患者右侧上颌窦区疼痛基本缓解，压痛轻微，鼻塞及流涕好转，复查血常规：白细胞 5.5×10^9/L ， 中性粒细胞百分比 61.90% ， 红细胞 4.52×10^12/L ， 血小板 361×10^9/L ↑ 偏高， C反应蛋白 5.48mg/l。复查副鼻窦CT：1、右侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎症，右侧上颌窦病灶较2018-6-13日片有所吸收。至6月23日患者右侧上颌窦区疼痛缓解，压痛消失，带药出院。1周后电话随访患者已无鼻塞及流涕，无其余不适。
按： 急性鼻窦炎常见证型有风热犯鼻型，胆经郁热型，此患者为青年男性，外出旅游劳累，饮食不慎，内有郁热，复加外感而发病。选奇汤出自《兰室秘藏》，主治风热上犯，眉棱骨痛不可忍，或头目眩晕，鼻炎。组成：炙甘草(夏月生用) 羌活 防风各9克 酒黄芩3克(冬月不用。如能食是热痛，倍加之)。此患者有恶寒、发热，舌苔微黄，外寒内热明显，陈老合用麻杏石甘汤，方中羌活、麻黄、细辛辛温芳香，上行发散，除在表之风寒湿邪；黄芩、石膏清泄气分之热，又制辛温之燥；白芷、辛夷、苍耳子祛风胜湿，活血排脓，宣开鼻窍，鱼腥草清热解毒、消肿排脓，川芎、薄荷配合白芷引经，通窍止痛，杏仁配合诸药宣降肺气，甘草调和诸药。病属头面，邪犯清阳，惟以风药可达，全方以宣散为主，配合清泄，彰显功效。
二诊患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻，右侧鼻塞好转，流较多黄脓涕，此时表邪已去，内有积脓，上颌窦的开口较高，脓液不易排除，治以宣肺开窍，清热排脓，陈老选用麻黄连翘赤小豆汤，麻黄宣肺以开鼻窍，连翘清热解毒，重用赤小豆以解毒排脓，加栀子以加强清热之力，白芷芳香通窍，促进排脓，当归活血祛瘀，甘草、大枣顾护脾胃。
麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，可以解表散邪，清热除湿退黄，主治兼有表邪的湿热黄疸病证，原文记载有“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。麻黄连翘赤小豆汤方：麻黄二两（去节），连翘二两，杏仁四十个（去皮、尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二两（切），甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。”原为黄疸而设，本方在《普济方》就主治“小儿伤寒，发黄身热”，在《张氏医通》中主治“湿热发黄”。中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎“水肿”湿毒侵淫证的治疗，目前在临床中多用于治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病，疗效显著。
《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练，给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说，“疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效。生梓白皮，不易采用，今权以干梓叶或桑白皮代之”，由此可见，瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。王明炯1认为麻黄连翘赤小豆汤非表里同治之方，而是“破瘀滞，清湿热”之方，对于麻黄《神农本草经》有云：“味苦，温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气,止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。”《日华子本草》言：“通九窍，调血脉。”《本草纲目》云：“水肿风肿，产后血滞。”从历代本草的论述可以看出，麻黄除了有发汗解表之力，还有破瘀之功。后世许多方剂中已经运用到了麻黄的破瘀之功，代表方如阳和汤。且根据仲景用药之习惯，用于发汗剂时麻黄的剂量为三两或者以上，代表方如麻黄汤、大小青龙汤，但是麻黄连翘赤小豆汤中麻黄剂量为二两，可以为麻黄非发汗之用的另一佐证。连翘赤小豆取其清热利湿之力。对于连翘，《本经》云：“主寒热，鼠痿，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热。”《药性论》云：“主通利五淋，小便不通，除心家客热。对于赤小豆，《本经》云∶赤小豆，主下水，排痈肿脓血。” 可见连翘赤小豆同有清热利湿之功，不同的是连翘偏于清热，而赤小豆偏于利湿。
参考文献：
1. 王明炯,王文华. 论麻黄连翘赤小豆汤非表里同治[J]. 环球中医药,2016,9(03):347-350.