陈学忠教授运用柴胡桂枝汤治疗心绞痛验案1例
高秋莲1 李明秀2
1、作者简介：高秋莲，女，医学硕士，成都市青白江区中医医院，四川 青白江 610300 邮箱：444852908@qq.com/
2、通讯作者：李明秀，女，医学硕士，四川省第二中医医院，中西医结合副主任医师，四川成都，610000 邮箱：xiuersmile@163.com
摘要：柴胡桂枝汤见于《伤寒论》，是治疗太阳、少阳合病的常用方。现被广泛应用于治疗冠心病、胃肠病、三叉神经痛、感冒、癫痫、骨科、妇产科、儿科、五官科等[1]疾病的治疗。陈学忠教授在临证时运用柴胡桂枝汤治疗心绞痛收到了良好的效果。
关键词：心绞痛 柴胡桂枝汤
病案
患者李XX，女，69岁，2017年 10月29日初诊。
主诉：心前区疼痛1月
现病史：1月前患者无明显诱因出现心前区疼痛，呈绞痛或胀痛，疼痛时放射至后背，持续时间约10分钟，伴大汗淋漓、左手中指、无名指及小指麻木，口服“复方丹参滴丸”后缓解，未予以重视，未经治疗。后仍反复发作，于活动后加重，白天夜间均发作，夜间每1-2h发作1次，偶可痛醒，疼痛剧烈时不可忍受，持续时间在10-30分钟。为求进一步治疗，遂于当地诊所及县医院就诊，完善心电图未见明显异常，予以口服药物后可有所缓解，仍反复发作。为求明确诊断，遂于四川省人民医院行冠脉造影，后因情绪紧张未进行，完善心脏彩超示：EF：0.72，主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉瓣退变伴中度关闭不全；左房增大，左室饱满，左室舒张功能降低；三尖瓣轻度关闭不全。为求进一步治疗，遂求诊于陈老，现症见：心前区疼痛不适，呈绞痛或胀痛，可放射至肩背部，伴胸闷、大汗淋漓、左手手指麻木，疼痛持续约10-30分钟，未超过30分钟，于活动、情绪波动及天气骤冷后加重，白天夜间均可发作，夜间每1-2h发作1次，无畏寒发热，无头昏、乏力，无胸骨后压榨性疼痛、紧缩感、烧灼感、濒死感，无心悸、头痛，无腹痛、恶心呕吐等不适，纳眠尚可，二便调，舌淡苔薄黄微腻，脉弦细。
既往史：有高血压病30+年，长期口服降压药物治疗，现口服络活喜（1片 qd）、安博维（1片 qd）降压，血压控制尚可。有甲状腺功能减退症30+年，长期口服优甲乐（75ug qd）治疗。
诊断：西医诊断：冠心病
不稳定性心绞痛
中医诊断：胸痹心痛病
阳虚寒凝、气血痹阻、心阳不振
治法：温阳散寒、益气通脉、调和阴阳
方药：柴胡桂枝汤加减
柴胡 15g 桂枝 15g 白芍 15g 法半夏 30g
黄芩 15g 大枣30g 党参30g 粉 葛 60g
炙甘草15g 生姜3片
3剂 一剂二煎 分三次服。
二诊：2017年11月08日，患者诉仍有心前区疼痛，持续时间约10分钟-20分钟，但疼痛较前有所缓解，发作次数较前未减少，于活动后加重，伴大汗淋漓，夜间可痛醒，休息或口服复方丹参滴丸后可缓解。效不更方，上方加川芎 15g、薤白30g以活血化瘀、宽胸理气、止痛。
三诊：2017年11月20日，患者诉心前区疼痛发作次数较前稍有减少，疼痛程度较前稍有缓解，于活动后及天气骤冷后加重，夜间发作频繁，约1-2小时发作1次，持续约10-20分钟，疼痛剧烈时伴大汗淋漓，休息或口服复方丹参滴丸后可缓解。效不更方，上方加白附片 30g、延胡索15g以温阳行气止痛，自服1月。
四诊：2017年12月20日，患者诉心前区疼痛发作次数较前明显减少，白天不发作，夜间睡醒后可发作1-2次，以上半夜为主，疼痛程度较前减轻，可耐受，持续时间约几分钟-10分钟，伴少量汗出，无手指麻木，疼痛未放射至背心处，辩证准确，上方加瓜蒌子30g、瓜蒌皮30g，取小陷胸汤之义。
五诊：2018年01月17日，患者诉心前区疼痛较前明显缓解，发作次数较前明显减少，夜间发作1-2次，上方去川芎，加丹参30g、淫羊藿30g以活血养心、温阳补肾。
患者病情较前明显好转，继续予以柴胡桂枝汤加减以巩固疗效3月，患者末次就诊于2018年04月18日，自诉心前区疼痛较前缓解95%，约5-6天发作1次，持续时间约1分钟，疼痛不明显，可忍受，偶有心悸，疼痛未向其他部位放射，无汗出、手指麻木等不适，上方去党参，予以太子参30g益气养阴。
讨论：柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各取半量而成，见于《伤寒论》，曰“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，张仲景用其治疗太阳外证未去，而邪已入少阳的太阳少阳合病所致的发热恶寒、肢体疼痛等外感病症。而《金匮要略 腹满寒疝宿食病》又云“《外台》柴胡桂枝汤：治心腹卒痛者”，指出其亦可用于治疗腹痛、心痛等内伤病症。方中小柴胡汤可和解少阳，祛邪扶正；桂枝汤可解肌发表，调和营卫，两方合用，取两者所长，既可调和营卫气血，又可和解表里，疏利肝胆气机。现被后世广泛用于治疗内外妇儿等病症。陈学忠教授运用柴胡桂枝汤治疗心绞痛亦收到良好的效果。
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血、缺氧，导致心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，刺激心脏内的感觉纤维，反射到大脑皮质而产生的疼痛感觉，同时可伴有放射性疼痛[2]，属祖国医学胸痹心痛病的范畴。对冠心病的诊断，冠状动脉造影是诊断冠心病的重要方法，可直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义，但因患者心理紧张，未能完成，但结合患者发病特点，仍考虑为不稳定性心绞痛。张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”的病名，并总结胸痹的病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，为本虚标实之证。林佩琴在《类证治裁·胸痹》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背…胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”后世医家总结前人经验，认为“阳微阴弦”中标本有两层含义，其中本虚多指气虚、阳虚，标实则脉不通，因气滞、瘀血、痰浊、寒凝痹租心脉，虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键[3]。该患者老年女性，年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏阳气，则致胸中阳气不振，血脉失于温煦，痹阻不畅，不通则痛。患者胸痛呈胀痛或绞痛，以夜间发作为主，遇冷后易发或加重，考虑为阳虚寒凝，痹阻气血、心阳不振所致。治疗上陈老予以柴胡桂枝汤加减以温阳散寒、益气通脉、调和阴阳。
陈老认为运用柴胡桂枝汤治疗心绞痛是理论基础是“太少皆通于心”，《灵枢·经脉》:"小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆，络心”，《灵枢·经别》中，足太阳经别“当心入散”，足少阳经别“贯心”，手少阳经别“散于胸中”。可见太阳、少阳的经脉可通过正支、经别与心脏联系。与梅国强先生运用柴胡桂枝汤治疗冠心病时“太少经脉，入通于心，治分先后”[4]的理论不谋而合。故陈老运用柴胡桂枝汤治疗心系疾病，旨在调和太阳、少阳经脉经气，气行则血行，通则不痛。方中柴胡疏达少阳经气，黄芩清泄邪热，法半夏和胃降逆，党参、炙甘草益气补虚，桂枝助阳化气，扶助心阳、肾阳，白芍酸甘养阴，合桂枝共调和阴阳，葛根升阳、生津、舒筋，姜、枣和胃生津。全方有调和阴阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效[5]，使阳气得升，阴寒消散，气血调和，血脉通畅，痹痛得除。
患者服药后症状较前缓解，辩证准确，陈老在前方基础上逐渐加用温阳药物，以达温阳散寒止痛之功，缓缓图之，合仲景治疗胸痹心痛病时“通阳”之法。
[1]王波.柴胡桂枝汤的药理作用及临床应用[J].中医药学刊，2002,20（2）：190-191
[2]胡品锦，谢灿茂.内科疾病鉴别学.[M].北京：人民卫生出版社，2014：10
[3] 胡宁，王邦才.从“阳微阴弦”论治胸痹心痛[J].浙江中医杂志. 2016（5）：374
[4] 梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录[J].山西中医.2000,16（5）：1-4
[5] 刘春阳.柴胡桂枝汤联合阿托伐他汀钙治疗高血脂临床分析[J].心血管知识，2015：49-51