陈学忠老师运用桂枝茯苓丸治疗淋证医案一则
（1. 杜丹丹：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000）
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药组成，具有活血化瘀，缓消包块之功效。用于治疗妇女小腹宿有症块、按之疼痛、腹肌挛急、月经不调或经闭腹痛等症。陈老用其治疗女性膀胱过度活跃症取得明显疗效。
关键词：桂枝茯苓丸 淋证（膀胱过度活跃） 陈学忠
正文：
1、病案：
患者，涂×，女，61岁，2018年5月9日初诊。
主诉:反复尿频尿急尿痛5年，加重半年。
现病史：2013年患者无明显诱因出现尿急，尿频，尿痛，并且检查尿中有隐血的现象，遂即患者去了华西、省医院等省级医院专科治疗，专科诊断急性尿路感染，予以消炎，抗感染治疗，患者自诉初期服用青霉素症状方可缓解，停药后症状反复发作，随后便自行服用头孢，后面改服左氧氟沙星，在服左氧氟沙星期间仍发病，尿痛、小便欲解不得，小便点滴而出，治疗后症状并未明显改善，患者诉发病频率让其百思不得其解，病痛令患者痛苦不堪，患者又去省级中医院，社区医院、名医馆等多地寻中医为其诊治，治疗效果不佳，还在363医院住院观察了两次进行了全面检查，诊断膀胱过度活跃，余均未见明显异常，该院予以消炎药治疗(具体药物不详)，随后患者未坚持服药治疗，病疾没有彻底根除，后期数月发病一次，口服消炎药后，症状可缓解，由于未曾严重影响生活，并未引起患者重视。于2016年，患者由于情绪影响，发病次数频繁，症状并未得到及时控制，为此患者多出求医诊治，均未见明显疗效，服药期间略有改善，停药病情反复，病情反复发作持续至2017年，近期半年再次首情绪影响，症状逐渐加重，发作频次增多，去当地医院住院检查，未见明显异常，患者自觉痛苦难耐，遂慕名来我科就诊。现症见：尿频，尿急，尿量达（100-120ml）就想解小便，不解则小腹部有胀满、疼痛感，饮1杯水需解3次小便，解小便结束之际尿道口有痛感，大便干结，解之不畅，纳可，眠可，舌体略胖大，浅齿印，舌质淡红偏瘀暗，薄白黄苔，脉沉弦而缓。
既往史:既往体健
诊断：淋证
证型：气滞血瘀，固摄无权；
治法：活血化瘀，温肾摄纳；
方药：桂枝茯苓丸
牡丹皮30g 桃仁10g 赤芍15g 桂枝30g
茯苓30g
6剂，每日一剂，水煎服 。
2018年5月16日，二诊：患者诉药后尿频症状略有改善，尿频症状在劳累后加重，夜间口干，大便干，解之不畅，舌体略胖，浅齿印，舌质淡红偏瘀暗，薄白黄苔。前方加：川牛膝30g活血化瘀，引血下行，肉桂10g引火归元，温肾通经，砂仁15g，炒黄柏20g，炙甘草15g有封髓丹之意，黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，黄柏之苦和甘草之甘，苦甘能化阴，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘能化阳，阴阳化合，交会中宫，则水火既济，心肾相交，9剂，水煎，温服。
2018年5月30日，三诊：患者来时表示十分感谢老师为其解除病痛，服药至今中间只发病1次，现在尿急的症状已消失，且小便现1.5h/次，并且脱离了抗生素的治疗，大便正常，舌体略胖，舌质淡红偏瘀暗，苔白。前方加：杜仲20g黄芪30g补肾益气，前方改：赤芍20g， 肉桂15g，一寒一热，活血通经，通络止痛。4剂，每日一剂，水煎，温服。
2、讨论： 膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是以尿频尿急和急迫性尿失禁等症状组成的综合征，此症诊断不以尿流动力学检查发现不稳定膀胱为必要条件，其实包括运动性尿急迫和感觉性尿急迫两种类型。正常膀胱包括储尿和排尿两大主要功能。成人的正常储尿和排尿是由膀胱的局部反射和高级中枢控制的协调过程。膀胱的排空和充盈涉及到交感、副交感和体神经的协调动作。交感神经大部起源于脊髓胸腰段(T10－L2)。通过下腹神经和盆腔神经作用于膀胱底部和后尿道平滑肌的肾上腺素能α受体并抑制副交感神经的作用，使其收缩。而位于脊髓骶段(S2－3)的副交感神经中枢则是通过盆腔神经释放乙醯胆碱，作用于逼尿肌的乙醯胆碱能受体(M受体)使逼尿肌收缩同时也可以使膀胱底部和后尿道松弛。膀胱的肾上腺素能的β受体也有同样作用。膀胱逼尿肌的M受体目前已知的共有M1－55个亚型。其中起主要作用的是M2和M3两个亚型而M3受体在介导逼尿肌的收缩上起主要作用。由此可见膀胱过度活动症/紧迫性尿失禁的主要病因是由于膀胱逼尿肌的M受体的过度活动所致。
据其症状中医可诊断为淋证，该患者为老年女性，禀赋不足，久病留邪，故见病情反复难愈，且有尿路感染病机残留，日久膀胱经脉瘀阻，又因情志不畅导致病情加重，肝郁气滞膀胱气化失司水道不利，患者事业心强，劳心过度，加之恼怒伤肝，气郁于膀胱秽浊之邪侵入下焦心火亢盛移于小肠肝郁气滞气郁化火湿热蕴结膀胱气化失司。桂枝茯苓丸在《本经疏证》云:桂枝利关节，温经通脉，其用之道有六曰通阳:曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。其功最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。所谓桂枝能温通经脉，即是和营、通阳、行瘀等功能的体现。
《本经疏证》又云:桂枝能于阴中宣阳，实际上就是入血通阳的意思，方中丹皮性味辛寒，本善通血脉中热结，桂枝配丹皮，寒温相济，性较平和;且桂枝配芍药调理阴与阳，茯苓配丹皮调理气与血。至于桃仁，尤能消散凝血，溶化血块。实验证明，桃仁有阻止血液凝固的作用，诸药配伍，共凑活血，化瘀，消症的功效。 据现代药理学研究，桂枝有缓解血管平滑肌痉挛的作用。可见,调和气血就是通过桂枝扩张血管、调整血液循环的功能，以促进炎症的消散吸收。所谓通阳，即宣通阳气，因阴血有赖于阳气的推动功能得以运行，亦即调整血液循环的作用。 桂枝茯苓丸 常用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等，疗效非常好，副作用极小。陈老用其治疗膀胱过度活跃正取此意，并且取得较好疗效。陈老临床辨证思维活跃，用药简洁精准，值得吾辈借鉴、学习。
参考文献：1：科学百科疾病症状分类
2: 《本经疏证》；
3：《金匮要略》；
4：内科学。