陈学忠老师运用血府逐瘀汤合黄芪桂枝汤加减治疗汗证医案一则
（1. 杜丹丹：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都 610000。2. 陈学忠( 通讯作者) ：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老 师、四川成都 610000）
作者简介：杜丹丹，女，陈学忠名医工作室医生助理，1697500455 @qq.com。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：王清任的《医林改错》中“血府逐瘀汤”为理血剂，具有活血化瘀，行气止痛之功效，主治胸中血证。黄芪桂枝汤记载于《金匮要略》卷上，具有调养荣卫，益气温经，祛风散寒，补气通阳，养血除痹之功效，主治因素体营卫气血不足，复因劳而汗出、外感风邪客血脉所致的血痹证，是治疗血痹证的代表方。陈老用两方合用治疗汗证取得明显疗效。
关键词：血府逐瘀汤 黄芪桂枝汤 汗证 陈学忠
正文：
1、病案：
患者：刘X，女，63岁，2018年4月26日初诊。
主诉:反复恶寒，出汗多年，加重1月。
现病史：多年前患者无明显诱因出现恶寒重，发热轻，汗流不止等不适，遂慕名寻陈老为其诊治，陈老当时用（桂枝加附子汤）为其诊治，经治疗后症状消失，且近几年未发病，近期患者症状再次反复，自觉痛苦不堪，需求助与陈老处就诊。现症见：患者来时满面愁容，正值春夏交替之际，但患者仍身着棉衣，苦诉现仍需盖三床棉被，恶寒甚，发热轻，全身出汗，热则胸背部出汗明显，口干，口腔溃疡并伴有出血，纳可，二便调，睡眠欠佳，舌体略胖，浅齿印，舌质暗红，苔白，脉沉缓。
既往史：既往体健。
诊断:汗证 虚阳上浮证
治法：温肾潜阳
处方：潜阳封髓丹
用药：白附片30g（久煎） 炮姜15g 肉桂10g 炙甘草15g
炙龟板30g 砂仁20g（后下）炒黄柏30g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年5月2日二诊：患者来时精神明显好转，自诉出汗好转，怕冷改善，口腔溃疡已愈，舌体略胖，浅齿印，舌质淡暗，苔白。前方改砂仁剂量，随后2次均以潜阳封髓丹加味，患者病情一直比较平稳，没有明显的恶寒，出汗。直至2018年5月13日夜间受冷后病情再次反复。
2018年5月14日：患者来时自诉昨天夜间受凉后，恶寒重，今日着6件衣物，伴有自汗盗汗，冷则汗出明显，右下肢发麻，纳差，眠欠佳，舌体略胖，浅齿印，舌质淡红偏暗，苔白。
诊断：汗证
证型：阴阳失调
治法：和解少阳，调和营卫
处方：柴胡桂枝汤加白附片：
用药：柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 黄芩15g
党参30g 法半夏15g 炙甘草15g 大枣30g
生姜3片 白附片30（久煎）。
3剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年5月16日复诊：患者自诉药后症状改善不明显，现仍有汗出，怕冷，睡眠差，心烦，舌体略胖，浅齿印，舌质暗红，苔白，脉弱。
诊断：汗证
证型：寒凝血瘀，卫阳郁闭
治法：益气活血，和营通阳
处方：血府逐瘀汤合黄芪桂枝汤加减
用药：黄芪40g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草15g
大枣30g 生姜3片 柴胡15g 桔梗15g
枳壳15g 生地黄30g 丹皮30g 川牛膝30g
川芎10g
4剂，水煎，温服，1剂/天，3次/日。
2018年5月21日复诊：患者自诉药后汗多，恶寒略有改善，舌体略胖，浅齿印，舌质淡暗红，苔白。前方加：肉桂3g，黄连10g，交通心肾，达水火既济之效，龙骨30g敛汗固精，继服3剂
2018年5月28日复诊：患者来时精神明显好转，身着衬衣，心情愉悦，诉药后恶寒，出汗较前明显改善，夜间偶有出汗（现盖6斤棉絮），矢气频繁，舌体略胖，舌质淡红偏瘀暗，苔薄白，脉弱。前方加：陈皮15g健脾行气，牡蛎30佐以龙骨敛汗固精.继服3剂。
讨论：《素问•生气通天论》指出“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”，如果人体腠理致密，开阖有度，则以风邪为代表的外邪很难侵袭人体致病。本案患者为老年女性，素体虚弱，外邪易侵，致使腠理不固，开合失司。汗乃津液在阳气蒸腾气化作用下，从玄府（即汗孔）排出体外的液体，《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”清代吴鞠通在《温病条辨·汗论》中说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。《内经》云：人之汗，以天地之雨名之。盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料。”《素问·评热病论》说：“汗者，精气也。” 《素问·宣明五气篇》说:“五脏化液,心为汗。”汗液的排泄异常是临床中常见症状之一,其表现也多种多样。中医藏象理论仅突出“汗为心之液”的说法,表明汗液与心脏生理功能关系密切。汗证包括自汗和盗汗,历代医家多从气虚、阴虚、营卫不和、实热论治,但临床常有不效。
清代医家王清任所创＂血府逐瘀汤＂作为治疗＂血府血瘀证＂之名方,具有行气活血,祛瘀止痛之疗效。《医林改错》中有云：＂有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止。＂本案方中白芍、川芎活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；生地、丹皮养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，桔梗并能载药上行；炙甘草调和诸药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结;二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊;三为升降兼顾，既能升达清阳， 又可降泄下行，使气血和调。《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”
初期，患者来看病，老师用桂枝加附子汤调和营卫，固表扶阳。病机是阴阳两伤表未解，临床上不需拘泥于过汗误汗所致伤阳之病因,应谨守其病机。本次患者来看病，首诊症状汗证兼有口腔溃疡等他证，遂在初诊时考虑虚阳上浮证，方用潜阳封髓丹治疗，药后患者症状有明显改善。在此之后，有余气温突然下降，患者病情反复，考虑外感影响，遂用柴胡桂枝汤加减予以治疗，疗效不佳。
患者自诉发病日久，恶寒重，考虑久病多瘀，瘀阻脉络，新血不生，阴血不足，血不载气，阳气浮散，阴阳失调，腠理不固则汗泄失常，又因汗为心之液，由精气所化，不可过泄，血府逐瘀汤型汗证，可使气血调和，阴平阳秘，腠理开阖有度，则外泄之汗可止。黄芪桂枝汤与之合用，调养荣卫，益气温经，祛风散邪，补气通阳，固表止汗。该案例中陈老巧用通瘀、通阳，调和营卫之法，为治疗恶寒，汗出不止之症取得较好疗效。此乃血府逐瘀合黄芪桂枝汤治疗汗证一典型案例，陈老临床善于灵活运用古方，不断实践创新总结的精神值得吾辈学习。
2、《黄帝内经》；
3、《中国中医药现代远程教育》 , 2015 , 13 (19) :135-136
4、《金匮要略方论本义》；