陈学忠老师治疗“间质性膀胱炎”验案

巫建文、骆永莲1 陈学忠2

1.巫建文等：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班学员，四川成都610000；

2.陈学忠：全国名中医陈学忠传承工作室德仁堂中医药科学研究院传承班指导老师、四川成都610000）

摘要：患者杨某某，女，68岁，因“反复尿道口疼痛8+年”就诊。中医诊断：淋证（肾阳虚衰、膀胱气化不行），治以温阳通淋，用五苓散治之。

关键词：潜阳封髓丹；五苓散；间质性膀胱炎。

医案：

首诊：2018-3-27。

患者杨某某，女，68岁。

主诉：反复尿道口疼痛8+年。

现病史：8+年前，出现尿道口疼痛，有尿意时疼痛加重，呈烧灼样疼痛，偶尔呈针刺样痛，排小便困难，且疼痛加重，每次小便要等待一下，才能排出一点。然后要用力才能再排出一点，每次小便要2-3次才能排完。排完尿后尿道口疼痛可缓解，但仍痛。憋尿后排尿尤其困难，要连续上几次厕所（10多分钟一次），才能排完小便。两小时左右有便意后疼痛又加重，如此循环，经多方中西药治疗，效果欠佳，曾在市内某三甲医院诊断为“间质性膀胱炎”，并手术治疗，术后半年疼痛又复发。5+年前在华西诊断“间质性膀胱炎”，术后半年疼痛又复发，只是疼痛有所减轻，经中西药治疗，尝遍各种偏方、验方均无效。1月前疼痛又加重，有时10余分钟即上厕所。患者痛苦异常。于3月27日到泰三堂中医院住院治疗，入院查体,生命体征均正常,体检无任何阳性体征发现，辅检尿常规正常，腹部彩超无任何异常发现。

刻下症：尿频尿急尿痛，每隔2小时即小便，排尿时疼痛加重，排尿困难，需用力才能排出，呈烧灼样疼痛，偶尔针刺样痛。小便后疼痛减轻，但仍疼痛，夜间约1小时即小便一次。大便正常，口干，夜间明显，但欲漱水不欲咽，舌稍瘀暗，苔薄黄花剥少津，脉弱。

中医诊断：淋证（肾阳虚衰、膀胱气化不行）

治则：温阳通淋

方药：潜阳封髓丹+五苓散

白附片20g 砂仁20g后下桂枝30g 炒黄柏30g

炙龟板30g 炙甘草15g 白术30g 茯苓30g

泽泻30g 猪苓30g

3剂，水煎服，取汁600ml，每天一剂，一日三次，一次200ml。

二诊：3-30

请陈老诊治，患者刚服上方1天，病情无明显变化，陈老诊治后，认为目前患者以尿频、尿急、尿痛为主，解决膀胱气化为当务之急，治以通阳利水、缓急止痛，改用五苓散加芍药甘草汤加减，具体用药如下：

桂枝30g 肉桂10g 茯苓30g 白术30g

泽泻30g 猪苓30g 白芍15g 炙甘草15g

3剂，水煎服，取汁600ml，每天一剂，一日三次，一次200ml。

三诊：4-3

患者服上方后尿道口疼痛有所好转，排尿稍顺畅，尿量增加，夜间小便由10来次减为7-8次，仍口干，不欲饮，舌脉同前，考虑患者肾阳虚衰二导致膀胱气化不行，加附子、炮姜以温阳。

附子30g 桂枝30g 肉桂10g 茯苓30g

白术30g 泽泻30g 猪苓30g 白芍15g

炮姜15g炙甘草15g

2剂，水煎服，取汁600ml，每天一剂，一日三次，一次200ml。

四诊：4-5

患者仅服药3次，4日夜间小便次数减少至5次，尿痛明显缓解，有便意时仅轻微疼痛，口干也缓解，但排尿仍困难，要10余分钟，用力方可完成一次排小便，舌脉同前，治疗有效，方药不变。患者出院带药。

附子30g 肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g

白术30g 泽泻30g 猪苓30g 生晒参9g

党参30g 白芍15g 炮姜15g 炙甘草15g

7剂，水煎服，取汁600ml，每天一剂，一日三次，一次200ml。

五诊：4-23

患者来院复诊。自诉：服药至第三付药时疼痛没有明显减轻，夜尿多，上半夜明显，约40-50分钟一次，仍口渴，饮水润嘴数分钟又觉口干，服第4付药起疼痛明显减轻，夜尿减少，每夜仅4-5次，夜间口渴也减轻，越吃效果越好。

刻下症：有尿意时疼痛轻微，排尿后疼痛消失，夜尿减少，1天前仅夜尿1次，排尿仍要用力，但程度明显减轻，口干也明显减轻，一整夜仅饮小半杯水（以前一杯）、舌稍淡，稍瘀暗，苔薄白少津，稍显湿润，脉弱，效不更方。

附子30g 肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g

白术30g 泽泻30g 猪苓30g 白芍15g

生晒参9g 党参30g 炮姜15g 鸡血藤50g

炙甘草15g

5剂，水煎服，取汁600ml，每天一剂，一日三次，一次200ml。

以后随访患者20余天，排尿疼痛未复发，排尿仍需用力，夜尿维持在4-5次之间，夜间口渴明显缓解，患者感觉十分满意。

讨论：

一、间质性膀胱炎是一种慢性非细菌性膀胱全层的炎性疾病，以会阴疼痛不适，尿频尿急为特征。病因不明的临床综合征。常发生于中年妇女，其特点主要是膀胱壁的纤维化。目前大量的证据认为间质性膀胱炎是一种自体免疫胶原性疾病。西医治疗采用非手术治疗和手术治疗，其疗效不可靠，病情容易反复，治疗难度颇大。

二、本病属中医淋证范畴，淋之名称始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 《中藏经》将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种类形。《诸病源候论》则分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种。到了唐代的《备急千金要方·淋闭》首次提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指出五淋分类：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也，一直沿用至今。其主要病机是：湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。结合本案，患者老年女性，病程长，“久病不愈，穷必及肾”，导致肾气亏损，膀胱气化无力，则尿急尿频尿痛，肾气亏损，无力蒸腾津液上乘，则口渴，由于非实热内蕴，故“但欲漱水不欲咽”，膀胱气化无力则排便困难，需用量协助方可小便。肾气不足，推动无力，血行不畅，故舌质稍瘀暗。因此，本病呈肾阳亏虚，导致膀胱气化不行贯穿整个病程。

三、五苓散始见于《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，是太阳病治之不当，表邪未解。太阳之邪内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，造成太阳经腑同病的蓄水症。该方重用泽泻为君，桂枝为佐药，主在利水渗湿，温阳化气，该方不是治疗淋证的主要方剂，师傅根据《素问灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的论述。结合桂枝能入膀胱温阳化气①，重用桂枝为君药，恢复膀胱气化，用以治疗各种原因所致的尿频、尿急、尿失禁、癃闭，均获满意疗效,是师傅对五苓散应用的发挥。本案师傅用五苓散全方，重用桂枝加肉桂，以恢复膀胱气化，因患者尿痛明显，加芍药甘草汤以缓急止痛，仅三剂尿道口疼痛明显缓解。芍药甘草汤出自《伤寒论》，此方主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡所致诸证。方中芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效。在此用于治疗患者尿痛，收效甚好。以后始终抓住“肾阳虚，膀胱气化无力”这条主线，加用温阳助阳之品，以恢复膀胱气化功能。使困扰患者多年的顽疾得到极大缓解。

体会：

一、该案患者的阳虚症状并不突出，舌脉也不支持阳虚，但师傅抓住了”膀胱气化无力“是由肾阳不足所致这一关键点，果断使用附子肉桂炮姜等温阳之品，并取得满意疗效。在跟随师傅待诊时发现师傅非常善于抓住病机，只有抓住病机，才能直中要害。

二、药简力宏：初诊时吾辈用的潜阳封髓丹+五苓散，师傅诊视病人后果断只用五苓散加芍药甘草汤加肉桂，直指膀胱气化，使病人的尿痛得以迅速缓解。师傅经常教导我们，可用不可用的药物一律不用。既可减轻患者负担，又便于自己总结，师傅的这一理念对我辈启迪颇多。

三、坚持治疗，达到疗程：遵循师傅的理论自信，慢性疾病疗程很重要。本案病人出院带药7付，服至第四付时尿痛才消失。这一困扰患者多年的痛苦终于得以解除，如果不坚持治疗，很难取得这一效果。只有跟随师傅多历练，多积累，多临症，才能有望达到“理论自信”。